Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 4 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Τα Διουρητικά

2) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (Αγγειοτασίνης) (α-ΜΕΑ)

3) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες)

4) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου (CCB)

Επίσης χρησιμοποιούνται οι β-αποκλειστές (οι οποίοι στις τελευταίες οδηγίες αφαιρέθηκαν από τις κύριες ομάδες των αντι-υπερτασικών φαρμάκων).

Επιπλέον υπάρχουν και άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σπανιότερα (με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ή στους α- υποδοχείς).

# Ο θεμέλιος λίθος της αντιυπερτασικής θεραπείας είναι οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές (απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση, μείωση του προσλαμβανομένου Νατρίου, μείωση οινοπνευματωδών κ.λ.π.).

# ΑΝ αυτές δεν φτάνουν, για την επιθυμητή μείωση της Υπέρτασης, προσθέτουμε Φάρμακα.

# Προτιμούνται οι ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ με ΜΙΚΡΟΤΕΡΕΣ δόσεις από το κάθε φάρμακο. Έτσι έχουμε μεγαλύτερη μείωση της Αρτηριακής Πίεσης (Α.Π.), με λιγότερες παρενέργειες από τα φάρμακα (π.χ. βλάβη νεφρών, υποκαλιαιμία κ.λ.π.).

# Συνήθως ξεκινούμε την θεραπεία με Διουρητικό και α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη).

# Αν, μετά από ένα μήνα, χρειαστεί τριπλός συνδυασμός η θεραπεία είναι διουρητικό + α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη) + CCB. (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για κάποιο από αυτά).

# Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

[Στην καρδιολογία αγαπούμε τους β- αποκλειστές και τους χορηγούμε από την αρχή, γιατί πολλοί Υπερτασικοί έχουν ταυτόχρονα Στεφανιαία νόσο ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Ταχυκαρδία που προκαλείται και από τους DHPs CCBs. (δες πιο κάτω)

Με τους αγγειοδιασταλτικούς β- αποκλειστές οι παρενέργειες τους είναι ελάχιστες. (δες πιο κάτω)]

Ανθεκτική Υπέρταση λέμε ότι υπάρχει αν με 3 φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος (ο στόχος) της Αρτηριακής Πίεσης (το 1 από τα 3 φάρμακα απαιτείται να είναι διουρητικό) ή αν επιτεύχθηκε ο στόχος με 4 ή περισσότερα φάρμακα.

 (Πριν τεθεί η “σφραγίδα” ότι υπάρχει Ανθεκτική Υπέρταση, πρέπει να αποκλειστεί η Υπέρταση της Άσπρης μπλούζας και να σιγουρευτούμε ότι ο Υπερτασικός παίρνει τα φάρμακα του.)

Σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε Σπιρονολακτόνη είτε Furosemide (π.χ. Lasix). 

# Αν και πάλι δεν κατέβει η Α.Π. όσο χρειάζεται τότε προσθέτουμε ένα αντιυπερτασικό φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, π.χ. Moxonidine (π.χ. Fisiotens). (δες πιο κάτω)

# Γενικά αν η ψηλή Α.Π. δεν μειώνεται εύκολα, ελέγχουμε εντατικότερα για ύπαρξη δευτεροπαθούς υπέρτασης, π.χ. από Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό (τελευταία υπολογίζεται ότι η συχνότητα του στους υπερτασικούς φτάνει και στο 10%, ενώ παλιότερα νομίζαμε ότι αφορά λιγότερο από το 1%).

Ιδανική εξέταση γι’ αυτόν είναι το κλάσμα της Αλδοστερόνης σε ng/dL δια τη δραστικότητα της Ρενίνης πλάσματος σε ng/mL/h.

Αν η τιμή του λόγου ξεπερνά το 30-35 ανιχνεύονται όλοι όσοι τον παρουσιάζουν (με ψευδώς θετική τιμή στο 5% περίπου)

Για έλεγχο της πιθανής ύπαρξης Φαιοχρωμοκυττώματος, ιδανικότερη εξέταση είναι η μέτρηση των μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου.

Για εύκολο έλεγχο της ποσότητας του λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη ούρων σε mg/dL και διαιρείται δια την Κρεατινίνη ούρων σε g/dL (κλάσμα ACR) και το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα]

http://emedicine.medscape.com/article/920713-workup

# Συστήνεται, τουλάχιστον ανά 3μηνο, έλεγχος του ΜΕΣΟΥ ΟΡΟΥ των πιέσεων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας π.χ. στην καρδιά κάθε εποχής (Καλοκαίρι, Φθινόπωρο, Χειμώνας, Άνοιξη).

# Τουλάχιστον οι μισές μετρήσεις τόσο του πρώτου μήνα (στο ξεκίνημα της θεραπείας) όσο και αργότερα σε κάθε μία από τις 4 εποχές, πρέπει να είναι κάτω από τον στόχο του μέσου όρου της Α.Π..

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1008/3108833/Redefining-blood-pressure-targets

Στα πιο πάνω σχεδιαγράμματα φαίνεται η ακολουθούμενη σειρά φαρμάκων στη θεραπεία της Υπέρτασης (πανω) και στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (κάτω).

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

 

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) και τα διουρητικά της Αγκύλης. Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα και κατακράτηση Καλίου, τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

i) Τα θειαζιδικά: Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide(π.χ. Diuren). Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια: Η Chlorthalidone(π.χ. Hygroton, Unidone), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn).

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά: Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης: Αυτά είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) η η Eplerenone (π.χ. Inspra) και η Finerenone (Kerendia / μη στεροειδής αποκλειστής).

 

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή, π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά.

Οπότε η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Έτσι ανακαλύφθηκαν φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen), η Zofenopril (Zofepril) κ.λ.π.

2) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, Pritor) κ.λ.π.

3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης: Η Aliskiren (π.χ. Rasilez).

 

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

i) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

ii) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία δρουν και στους διαύλους Ασβεστίου σε κύτταρα της καρδιάς, οπότε προκαλούν φλεβοκομβική βραδυκαρδία και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί είναι: Η Diltiazem (π.χ. Tildiem) και η Verapamil (π.χ. Isoptin).

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος, αποκλείοντας ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους:

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς και μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος. Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

β) Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρουν, σε χαμηλές δόσεις, μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας). Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA  (ενδογενή συμπαθομιμική δράση) : Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor, Blocatens), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή (άρα είναι μεγαλύτερη η πτώση της αρτηριακής πίεσης),

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ): Nebivolol (π.χ. Lobivon). Αυτή προκαλεί και τη λιγότερη στυτική δυσλειτουργία από τους β-αναστολείς.

 

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση. Αυτοί είναι: Η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων. Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος. Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Όσα δρουν στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης. π.χ.  η Reserpine.

ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) διουρητικά) και τα διουρητικά της Αγκύλης.

Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα (και κατακράτηση Καλίου), τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

(Υπάρχει ακόμη μια κατηγορία πολύ ελαφρών διουρητικών, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, όπως η Acetazolamide (π.χ.  Diamox), που χρησιμοποιούνται κυρίως στο γλαύκωμα).

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

Δρουν μειώνοντας την επαναρρόφηση Νατρίου και Νερού στα νεφρικά σωληνάρια, οπότε αυτά μειώνονται στο αίμα και αυξάνονται στα ούρα. Επίσης αυξάνουν την αποβολή Καλίου στα ούρα και προκαλούν αύξηση ουρικού οξέος στο αίμα.

Μπορεί να προκαλέσουν υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία. Πριν τη χορήγηση πρέπει να ελέγχεται τυχόν αλλεργία σε Σουλφοναμίδες.

i) Τα θειαζιδικά

Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) (Σπάνια χρησιμοποιείται μόνη της, όμως χρησιμοποιείται σαν συνοδευτικό σχεδόν σε όλες τις άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων)

Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια

Η Chlorthalidone (π.χ. Hygroton), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn). Αυτά συνήθως χρησιμοποιούνται σαν συνοδευτικά άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών.

Τα Θειαζιδικά διουρητικά αυξάνουν το Σάκχαρο στο αίμα ελάχιστα, περίπου κατά 5 mg/dL, κυρίως αν υπάρχει χαμηλό Κάλιο στο σώμα.

Όμως σε Διαβητικούς με υπέρταση, μειώνουν τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο όπως και οι α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες. (δες πιο κάτω)

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics)

Αυτά δρούν στην αγκύλη του Henle στα Νεφρά εμποδίζοντας την επαναπορρόφηση NaCl (Αλατιού) , οπότε αυτό αποβάλλεται μαζί με Νερό στα τελικά ούρα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη σπειραματική διήθηση- GFR), σε υπερτασικές κρίσεις και σε Καρδιακή ανεπάρκεια.

Αυτά είναι: η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

Σε συνδυασμό, η Furosemide + Amiloride = Frumil

Παρενέργειες των Θειαζιδικών διουρητικών και των διουρητικών της Αγκύλης είναι η Υποκαλιαιμία, η Υπονατριαιμία, η Υπο-ογκαιμία και η αύξηση του ουρικού οξέως στο αίμα.

 

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά (Potassium Sparing diuretics).

Eίναι ήπια διουρητικά που μειώνουν την αποβολή Καλίου από τον οργανισμό. Χρησιμοποιούνται μαζί με άλλα διουρητικά.

Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (Aldosterone antagonists ή MRAs)

Η Αλδοστερόνη (παράγεται στα επινεφρίδια) προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Χρειαζόταν για τη διατήρηση της ζωής παλιά όταν οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.

Οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης δρούν ακριβώς αντίθετα, αποβάλλοντας το Νάτριο και αυξάνοντας το Κάλιο στο αίμα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε υπερτασικούς με χαμηλή Ρενίνη.

Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) και η Eplerenone (π.χ. Inspra). Αυτή δρα σαν την Spironolactone, χωρίς όμως να επηρεάζει τους υποδοχείς των Ανδρογόνων και της Προγεστερόνης.

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS).

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

Και οι 3 ομάδες δρουν έχοντας σαν τελικό αποτέλεσμα την ΜΗ διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ, οπότε έχουμε αποβολή Νατρίου (και Νερού) και διαστολή των αγγείων.

Έτσι δεν έχει νόημα η συγχορήγηση τους και επιπλέον είναι και επικίνδυνη.

Σύμφωνα με την ADA (2017) από συγχορήγηση τους μπορεί να προκληθεί Υπερκαλιαιμία, Συγκοπή και Οξεία Νεφρική Βλάβη.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή. (Π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά. Επίσης σε ορισμένες περιοχές όταν παλιά οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.)

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο Ρενίνη στο αίμα. Αυτή κόβει ένα μέρος από το Αγγειοτενσινογόνο, που παράγεται στο ήπαρ (και εκκρίνεται στο αίμα) και δημιουργεί την Αγγειοτενσίνη Ι.

Στη συνέχεια ένα ένζυμο που βρίσκεται κυρίως στην κυκλοφορία των Πνευμόνων, το Μετατρεπτικό Ένζυμο της Αγγειοτενσίνης ή Μ.Ε.Α. (Angiotensin converting enzyme ή A.C.E.) κόβει ένα μέρος από την Αγγειοτενσίνη Ι  και την μετατρέπει σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη– ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των στα Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Με αυτόν τον τρόπο, με το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS), μπορεί να διατηρηθεί η ζωή, σε Υπόταση ή Υπονατριαιμία.

Η φύση, ο Θεός δημιούργησαν αυτό το σύστημα για καλό. Όμως στην εποχή που ζούμε με την αυξημένη λήψη Αλατιού, την παχυσαρκία, την καθιστική ζωή και το άγχος, η Αρτηριακή Πίεση αυξάνεται από τη δράση του.

Έτσι ανακαλύφθηκαν πολλά φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) εμποδίζουν την μετατροπή της Αγγειοτενσίνης Ι, σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης (ή Αγγειοτασίνης) ΙΙ (ARBs ή Σαρτάνες), αποτρέπουν τη δράση της, μπλοκάροντας τη σύνδεση της στους υποδοχείς ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Τελικό αποτέλεσμα των δύο ανωτέρω φαρμακευτικών ομάδων είναι η αγγειοδιαστολή, η μείωση της έκκρισης Αντιδιουρητικής ορμόνης και η μείωση της Αλδοστερόνης.

Άλλα φάρμακα που δρουν μπλοκάροντας το σύστημα είναι οι ανταγωνιστές της Ρενίνης (συνδέονται μαζί της εμποδίζοντας την να μετατρέψει το Αγγειοτενσινογόνο σε Αγγειοτενσίνη Ι) και οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (αυτοί δρουν μόνο στο σκέλος που αφορά τη δράση της Αλδοστερόνης).

 

 

Β1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

 

Β2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, π.χ. Olartan) , η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) όπως και οι Σαρτάνες (όταν δεν είναι ανεκτοί οι α-Μ.Ε.Α. λόγω ξερόβηχα), είναι η πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με νεφρική ανεπάρκεια και λευκωματουρία. Επίσης σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Β3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης

Αναστολέας Ρενίνης είναι η Aliskiren (π.χ. Rasilez)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379619

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Έτσι, επειδή δεν υπάρχει αρκετό Ασβέστιο για τη “συσκευή σύσπασης”, Μυοσίνης-Ακτίνης, προκαλείται αγγειοδιαστολή και πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Επίσης δρουν στο μυοκάρδιο μειώνοντας την είσοδο ασβεστίου στα μυοκύτταρα. Έτσι επειδή υπάρχει λιγότερο Ασβέστιο για τη “συσκευή” σύσπασης, Τροπονίνης C- Μυοσίνης- Ακτίνης προκαλείται μείωση της σύσπασης του μυοκαρδίου.

Επιπλέον ίσως δρουν μειώνοντας την παραγωγή Αλδοστερόνης.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

α) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

Αυτοί συνήθως προκαλούν αντανακλαστική ταχυκαρδία. Πρέπει δε να αποφεύγονται σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας και σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

β) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, δρουν επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία και στους διαύλους Ασβεστίου στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου, οπότε υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε προκαλείται φλεβοκομβική βραδυκαρδία.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Οι ΜΗ Διυδροπυριδινικοί είναι:

Η Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Diltiazem (π.χ. Tildiem)

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

 

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς (beta blockers) αποκλείουν ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Έτσι οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα είναι υπεύθυνο για την φυσιολογική αντίδραση που συμβαίνει σε οποιαδήποτε κατάσταση αφορά απειλή για τη ζωή και μάχη.

Αυτό αυξάνει τους καρδιακούς παλμούς, αυξάνει την ενέργεια και εκτρέπει το αίμα προς τους σκελετικούς μυς.

Τα τελευταία χρόνια οι β- Αναστολείς σταμάτησαν να θεωρούνται φάρμακα πρώτης επιλογής για την Αρτηριακή Υπέρταση.

# Για τη χορήγηση τους στην Υπέρταση προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί β- αναστολείς και οι μη καρδιοεκλεκτικοί με ISA. (δες πιο κάτω)

Οι β- υποδοχείς είναι 3 ειδών:

i) οι β1 που βρίσκονται στην καρδιά (προκαλούν ταχυκαρδία και αύξηση της δύναμης της σύσπασης της καρδιάς) και στα νεφρά (αυξάνουν την έκκριση Ρενίνης με τελικό αποτέλεσμα την κατακράτηση Νατρίου και Νερού και σπασμό των αγγείων).

ii) οι β2 που βρίσκονται στους πνεύμονες (προκαλούν βρογχοδιαστολή), στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων (προκαλούν χαλάρωση- αγγειοδιαστολή), στους σκελετικούς μυς [για άμεση αναερόβια (χωρίς τη χρήση οξυγόνου) προσφορά ενέργειας σ’ αυτούς, μέσω γλυκογενόλυσης], στο ήπαρ (άμεση προσφορά Γλυκόζης στο αίμα) και αλλού.

iii) οι β3 που βρίσκονται στα λιποκύτταρα, όπου προκαλούν λιπόλυση, δηλαδή διασπούν τα Τριγλυκερίδια σε γλυκερίνη και ελεύθερα λιπαρά οξέα για ενέργεια στην καρδιά και τους μυς.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους,

α) σε ΜΗ εκλεκτικούς και εκλεκτικούς,

β) σε αυτούς που έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (intrinsic sympathomimetic activity- ISA) και σε όσους δεν την έχουν,

γ) σε όσους δρουν αγγειοδιασταλτικά, είτε αποκλείοντας και τους α1 υποδοχείς είτε προκαλώντας παραγωγή ΝΟ,

δ) σε όσους έχουν και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση

ε) ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά.

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς), μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρούν (σε χαμηλές δόσεις) μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας).

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

β) Όσοι έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (ISA), δρουν στον υποδοχέα σαν την αδρεναλίνη και τη νορ- αδρεναλίνη αλλά σε πολύ μικρότερο βαθμό και ταυτόχρονα αποκλείουν την έντονη δράση της αδρεναλίνης και της νορ- αδρεναλίνης.

Αυτοί έχουν επιπλέον αγγειοδιασταλτική δράση, όπως και η επόμενη ομάδα.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή με μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης,

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς (στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα) όπου επίσης δρουν η Αδρεναλίνη και η Νορ- Αδρεναλίνη (έτσι σε κατάστασεις αυξημένης έκκρισης Αδρεναλίνης σταματά ο αγγειόσπασμος):

Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξιδίου του Αζώτου (ΝΟ):

Nebivolol (π.χ. Lobivon)

δ) Αντιαρρυθμική δράση:

i) Οι β- αναστολείς έχουν αντιαρρυθμική δράση. Δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Χρησιμοποιούνται (οι καρδιοκλεκτικοί) για τη μείωση των εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

ii) H Sotalol (Sotalol) (μη εκλεκτικός β- αναστολέας) έχει και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση. Η Sotalol δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας.

ε) Ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά μπορεί να επιλεγεί ποιος β-αναστολέας θα χορηγηθεί αν υπάρχει Νεφρική ή Ηπατική Ανεπάρκεια.

Παρενέργειες β-αναστολέων: Oι κυριότερες είναι η μεγάλη βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο βρογχόσπασμος, τα κρύα άκρα, η αϋπνία, η κατάθλιψη, η αύξηση του σωματικού βάρους και η μικρή αύξηση της πιθανότητας πρόκλησης Σ. Διαβήτη.

Αυτές μπορεί να είναι λιγότερες ή περισσότερες, ανάλογα με την κατηγορία του β- αναστολέα.

Όσον αφορά τον Σ. Διαβήτη προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί Carventilol και Nebivolol και ίσως η Celiprolol. (Οι υπόλοιποι αυξάνουν ελαφρώς το Σάκχαρο στο αίμα)

Επίσης λόγω του ότι οι β- αναστολείς προκαλούν βραδυκαρδία, αν συμβεί υπογλυκαιμία, αυτή δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή.

Απαγορεύονται οι β- αναστολείς κυρίως σε: Έντονη βραδυκαρδία, ψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οξύ πνευμονικό οίδημα, βαρύ άσθμα ή βρογχόσπασμο, βαρειά κατάθλιψη (ιδίως η Propranolol), βαρειά διαλείπουσα χωλότητα (οι μη καρδιοκλεκτικοί).

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση.

Αυτοί είναι η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων.

Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος.

Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Με δράση στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης.

π.χ.  η Reserpine.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Προσθέτουμε Αντι-Υπερτασικά Φάρμακα, αν δεν επαρκούν οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές για να μειωθεί η Αρτηριακή Πίεση στο απαιτούμενο Φυσιολογικό (ανάλογα με την Ηλικία και τις Συνυπάρχουσες παθήσεις του Υπερτασικού).

# Προτιμούμε φάρμακα από πολλές ομάδες (ανάλογα και με τις Συνυπάρχουσες Παθήσεις) σε ΜΙΚΡΕΣ δόσεις, ώστε να μην έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση α-ΜΕΑ με Σαρτάνη όπως και η συγχορήγηση β-αποκλειστή με βραδυκαρδικό  CCB.

# Ανά 3μηνο τουλάχιστον ξανα-υπολογίζουμε τον Μέσο Όρο των πιέσεων μιας εβδομάδας και προσαρμόζουμε τη δόση των Αντι-Υπερτασικών Φαρμάκων.

# Ελέγχουμε συχνά το Κάλιο, Νάτριο, Μαγνήσιο και την Κρεατινίνη.