ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΚΑΙ ABLATION (ΚΑΤΑΛΥΣΗ – ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ)
Ενημερώθηκε στις 5/9/2020
Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.).
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ
Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής (Κ.Μ.) έχει 4 σκέλη:
1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 15 χιλιομέτρων την εβδομάδα (διαιρεμένα σε 3-5 φορές), διακοπή του αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος.
2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά (π.χ. διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης)
3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου.
4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Κολπικής Μαρμαρυγής:
α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control),
β) Είτε με μείωση των παλμών, ΧΩΡΙΣ να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).
# ΔΕΝ έχει βρεθεί διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.
* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση της Rhythm control.
Το σπουδαιότερο κριτήριο για στόχευση Rythm control είναι η ύπαρξη πραγματικών έντονων συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοιας).
(Δεν χρησιμοποιούμε θεραπεία rhythm control σε επεισόδια ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής)
Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται πότε είναι προτιμότερη η Rythm control και πότε η Rate control.
ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ
ΠΟΤΕ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ Η ABLATION
Αν θέλουμε οπωσδήποτε να διατηρήσουμε μακροχρόνια τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό μετά την εξάλειψη της Κολπικής Μαρμαρυγής, προληπτικά, θα χορηγήσουμε κατά προτίμηση Φάρμακα ή θα προχωρήσουμε σε Ablation, ανάλογα και με την προτίμηση του ασθενούς (αφού του εξηγηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε μεθόδου).
Επειδή ΔΕΝ υπάρχει όφελος ως προς τη μείωση θανάτων ή εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων ή μεγάλων αιμορραγιών, από την ablation (συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία) αυτή συστήνεται μόνο σε ανθρώπους που η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.) τους προκαλεί έντονα συμπτώματα (όχι ψυχικά).
ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (2020)
Βάσει των τελευταίων Ευρωπαϊκών οδηγιών, στις (29 Αυγούστου 2020) ισχύουν τα εξής:
Σε Συμπτωματικό άνθρωπο η Ablation :
>>> Ενδείκνυται (οδηγία τύπου Ι) αν αποτύχει (ή προκαλεί παρενέργειες) η φαρμακευτική θεραπεία ή αν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως και εφ’ όσον το αποφασίσει ο ασθενής*1.
>> Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία τύπου ΙΙα) και ΠΡΙΝ να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, σε Παροξυσμική Κ.Μ. (διάρκεια 30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες), ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*1.
> Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία τύπου ΙΙβ) σε Επίμονη Κ.Μ. (> 7 μέρες) αν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου*2 για νέο επεισόδιο Κ.Μ., ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*1. (Αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, b στο πιο κάτω σχεδιάγραμμα, ίσως ΣΠΑΝΙΑ να διενεργηθεί)
*1 Αφού του εξηγηθεί ότι το όφελος από την ablation αφορά μόνο τα λιγότερα επεισόδια Κ.Μ. και αφού του γνωστοποιηθεί ο κίνδυνος από την αυτήν.
Η ablation παρουσιάζει επιπλοκές στο 4 − 14% από τις οποίες το 2-3% είναι επικίνδυνες για τη ζωή και ο κίνδυνος θανάτου είναι < 1:500. Επιπλέον παρουσιάζονται σε ποσοστό 5-15% επεισόδια ασυμπτωματικού εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
*2 Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης Κ.Μ. = μεγάλη διόγκωση του αριστερού κόλπου, η μεγάλη διάρκεια της Κ.Μ., η μεγάλη ηλικία του ασθενούς (> 65 ετών), η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας, η ύπαρξη ίνωσης στον αριστερό κόλπο (εμφανής σε LGE-CMR) και η ύπαρξη άλλων καρδιαγγειακών επιβαρυντικών παραγόντων.
(ABLATION = Καταστροφή, με Κάψιμο ή Πάγωμα, περιοχών του αριστερού κόλπου της Καρδιάς)
Η Ablation αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωση των 4 πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο (η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά κυρίως από αυτές).
Έτσι η Ablation κυρίως διενεργείται σε ασθενείς που τους ξανασυμβαίνουν συμπτωματικά επεισόδια (με δύσπνοια, εξάντληση, δυσκολία στο βάδισμα, ζάλη από υπόταση, στηθάγχη) κολπικής μαρμαρυγής παρά τη φαρμακευτική θεραπεία.
ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ABLATION
# Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:
α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.
β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.
Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κ.Μ. (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κ.Μ. (7 μέρες ως 1 χρόνο).
Πάντως βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας, όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος + σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana
Επιπλέον υπάρχουν ειδικοί που πιθανολογούν ότι η Ablation ίσως δρα όπως δρουν τα ψευτοφάρμακα (placebo) και γι’ αυτό χρειάζεται να γίνει τυχαιοποιημένη και τυφλή μελέτη ώστε να γνωρίζουμε αν η Ablation δρα ή όχι ψυχολογικά (με την ιδέα).
https://www.medscape.com/viewarticle/912854?src=soc_fb_190511_mscpedt_news_mdscp_mandrola&faf=1
ΑBLATION ΜΕ ΚΡΥΟ-ΜΠΑΛΟΝΙ ή ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Οι Αblations με κρυο-μπαλόνι και χαρτογράφηση, πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματικές μακροχρόνια, συγκριτικά με τις ablations με ραδιοσυχνότητα και χαρτογράφηση (radiofrequency ablation) αν και παρουσιάζουν ψηλότερα ποσοστά προσωρινής παράλυσης του φρενικού νεύρου.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014
Σε μια πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι η διενέργεια Αblation με κρυο-μπαλόνι ΧΩΡΙΣ χαρτογράφηση, είναι το ίδιο καλή με την κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι για την Κολπική Μαρμαρυγή και επιπλέον προσφέρει μείωση κόστους, χρόνου, ακτινοβολίας και ανάγκης εξειδικευμένου γιατρού.
Εφ’ όσον δεν χρειάζεται χαρτογράφηση, η Αblation με κρυο-μπαλόνι μπορεί να εκτελεστεί από οποιονδήποτε επεμβατικό καρδιολόγο, αντί για καρδιολόγο εξειδικευμένο σε Αblation.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ABLATION
Κατά τη διενέργεια της ablation μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές περίπου στο 5% των ασθενών. (καρδιακός επιπωματισμός από αίμα, αγγειακό εγκεφαλικό, θάνατος σε 3 ανά 2000 ασθενείς). Επίσης αυτή αυξάνει την ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο σχεδόν κατά 40%, στον 1ο χρόνο. Επιπλέον παρατηρούνται από αυτήν σιωπηλά ισχαιμικά εγκεφαλικά σε 4 ως 35% των ασθενών, ανάλογα με την τεχνολογία του καθετήρα και την εμπειρία του ειδικού γιατρού !
Έτσι, μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία Αblation, πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.
Με την ablation διακόπτεται η εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος από τις πνευμονικές φλέβες προς τον αριστερό κόλπο και έτσι δεν δημιουργείται Κ.Μ..
ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ABLATION
H ablation είναι αποτελεσματικότερη των φαρμάκων για την πρόληψη παροξυσμικής (30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες) Κ.Μ. σε ασθενείς που δεν υπάρχει κατασκευαστική-δομική βλάβη της καρδιάς.
Αν δε αυτή, δεν είχε κίνδυνο επιπλοκών θα ήταν και η προτιμώμενη μέθοδος, χωρίς καν να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Σε πολλούς ασθενείς δεν φτάνει μία ablation αλλά χρειάζεται και 2η και ενδεχομένως και 3η ablation, γιατί ξαναεμφανίζεται η Κ.Μ.. Εννοείται ότι αντίστοιχα αυξάνεται και η πιθανότητα επιπλοκών.
Η επανεμφάνιση της Κ.Μ. οφείλεται σχεδόν πάντα στο ότι αποκαθίσταται η ηλεκτρική επικοινωνία μεταξύ των πνευμονικών φλεβών και του αριστερού κόλπου, μετά από κάποια χρονική περίοδο.
Κατά την γνώμη ειδικών (4), η επιτυχία μίας μόνο ablation με τέλειες προϋποθέσεις ανέρχεται σχεδόν στο 70%.
Σε μια πρόσφατη μελέτη (ESC-EHRA Atrial Fibrillation Ablation Long-Term registry) που αφορούσε τη διενέργεια Ablation σε 3.600 συμπτωματικούς ασθενείς (από 27 Ευρωπαϊκές κυρίως χώρες) με παροξυσμική κυρίως Κολπική Μαρμαρυγή και με τέλειες προϋποθέσεις, η επιτυχία της (μη ύπαρξη κολπικών αρρυθμιών μεταξύ 3ου και 12ου μήνα), ήταν 74%.
Όμως σχεδόν οι μισοί χρειάστηκε να συνεχίσουν να παίρνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα στο 12μηνο. Οι ενδο- νοσοκομειακές επιπλοκές ήταν 7.8% και οι επιπλοκές στο 12μηνο ήταν σχεδόν 11%.
Οι τέλειες προϋποθέσεις αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:
Η διενέργεια της ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ.. Η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 ετών. Να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διατεταμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.
Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.
Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητά της, είναι μικρότερη. Σε ασθενείς με Κ.Μ., σχεδόν ιδανικούς για ablation, η παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό, 3 χρόνια μετά από μία μόνο ablation, ήταν 61.1% για όσους είχαν παροξυσμική Κ.Μ.. Σε επιμένουσα (8 μέρες ως 1 χρόνο) Κ.Μ. το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 41.6%. Τρία χρόνια μετά από περισσότερες από μία ablations (1,51 ablations ανά ασθενή), η παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό ήταν σχεδόν 79%. (5)
Σε μια πρόσφατη μελέτη από τη Σουηδία, φάνηκε ότι όσοι υποβάλλονται σε ablation παρουσιάζουν λιγότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά (0.3/έτος) και λιγότερους θανάτους (0.85/έτος).
Μια πρόσφατη μελέτη (Δεκέμβριος 2017) έδειξε ότι Ablation στην επίμονη και μακροχρόνια επίμονη (>8 ημέρες) Κολπική μαρμαρυγή έχει επιτυχία 43%
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ABLATION.
Κατά τη διενέργεια της ablation μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές, όπως στένωση πνευμονικών φλεβών, καρδιακός επιπωματισμός, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο και θάνατος.
Το 2005 αυτές συνέβαιναν περίπου στο 6% των ασθενών. Το 2011 μειώθηκε η συχνότητά τους στο 4,5%. Επίσης στο 2.5% θα συμβούν επιπλοκές επικίνδυνες για τη ζωή αλλά συνήθως αντιμετωπίσιμες. Ο κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 1/1000.
Επίσης Ιατρογενείς κολπικές ταχυκαρδίες μετά από ablation εμφανίζονται σε 1,2 ως 40% των ασθενών, αναλόγως της τεχνικής της ablation και της υποκείμενης βλάβης στον αριστερό κόλπο.(4)
Επίσης στον 1ο χρόνο μετά από ablation αυξάνεται η ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο σχεδόν κατά 40%.
Επιπλέον παρατηρούνται από αυτήν σιωπηλά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια σε 4 ως 35% των ασθενών, ανάλογα με την τεχνολογία του καθετήρα και την εμπειρία του ειδικού καρδιολόγου.(2)
ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ, ΓΙΑ ABLATION ΣΕ Κ.Μ. (1)
Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, συνιστάται αν αυτή είναι συμπτωματική παροξυσμική, ανθεκτική στα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι: συνιστάται – πρέπει, γιατί το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο του κινδύνου).
Ακριβώς οι ίδιες συστάσεις ισχύουν σε συμπτωματική επιμένουσα Κ.Μ., για επιλεγμένους ασθενείς, σαν οδηγία τύπου ΙΙα όμως (οδηγία τύπου ΙΙα – είναι λογικό να γίνει – εκτελεσθεί, γιατί το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου).
Η ablation επίσης είναι χρήσιμη, σε υποτροπιάζουσα συμπτωματική παροξυσμική Κ.Μ., σαν πρώτη επιλογή, σε ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου καρδιακή κατασκευαστική πάθηση, πριν την χρησιμοποίηση φαρμάκων (οδηγία τύπου ΙΙα).
Πριν από κάθε απόφαση για ablation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).
Βλέπουμε λοιπόν ότι η ablation συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με Κ.Μ..
Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πρακτική, αν αποτύχει η πρώτη θεραπεία για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (Rythm control)
Η απόφαση για τη διενέργεια της ή μη, πρέπει λαμβάνεται από κοινού, γιατρός+ασθενής, αφού του εξηγηθούν ακριβώς το όφελος, οι κίνδυνοι και η πιθανότητες επαναδημιουργίας Κ.Μ.. Επίσης των εναλλακτικών όπως της χορήγησης αντιαρρυθμικών φαρμάκων ή της αποδοχής της παραμονής της κολπικής μαρμαρυγής σε χαμηλότερη συχνότητα (rate control).
Πάντως υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις ότι υπήρξε σχετική μείωση της καρδιακής μόνο θνητότητας, κατά 59%, σε όσους παρέμειναν σε φλεβοκομβικό ρυθμό μετά από ανάταξη με ablation, συγκριτικά με όσους παρέμειναν σε Κ.Μ., εφ’ όσον συνυπήρχε με την Κ.Μ. ή στεφανιαία νόσος, ή χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, ή άπνοια ύπνου.
Η μελέτη έγινε σε 1888 ασθενείς με παροξυσμική και 1170 με επίμονη Κ.Μ. και η παρακολούθηση τους αφορούσε περίοδο περίπου 3,4 ετών ανά ασθενή. Όμως αιτία καρδιακού θανάτου θεωρήθηκε αυτή που ανέγραφε όποιος γιατρός τύχαινε, στο πιστοποιητικό θανάτου. (6)
Η ablation σε κολπική μαρμαρυγή (μόνιμη ή παροξυσμική) μειώνει στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία, σε όσους είναι περίπου 64 ετών, αν 1) έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και 2) έχουν ήδη τοποθετημένο ICD.
(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
Μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία ablation, με εξελιγμένους καθετήρες ραδιοσυχνότητος (ή κρυοκαθετήρες), πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.
[Βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).]
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
European Heart Journal 2012, 33, 2719-2747. 2012 focused updates of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
N. Eng. J. of M. 2002: 347, 1825-1833. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The AFFIRM investigators.
E.H.J. on line 22 Jul 2014 2454-2459 Catheter ablation of atrial fibrillation. An update. Laurent M. Haengeli and Hugh Calkins.
J Am Heart Assoc. 2013 Mar 18; 2 (2):e004549. doi: 10.1161/JAHA.112.004549. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. A. Ganesan et al.
Heart Rhythm J. 2014. 11:1503-1511 Mortality and Cerebrovascular Events after Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. H. Ghanbari et al.
trialresultscenter.org/study10348-CABANA.
