Ο ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ)

- Αναρτήθηκε στις : 18/12/2014 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 13/11/2022

Δυστυχώς μερικές φορές χρειάζεται να υποβληθούμε σε εγχείρηση, άλλοτε για ασήμαντη αιτία και άλλοτε για σοβαρή πάθηση. Κατά τη διάρκεια μιας σοβαρής εγχειρήσεως πιθανόν να υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές λόγω της επιβάρυνσης στην οποία υποβάλλεται ο οργανισμός και η καρδιά.

Κάθε χρόνο περίπου το 4% του πληθυσμού υποβάλλεται σε βαριά χειρουργική επέμβαση.

Στην βαριά εγχείρηση το άθροισμα των εμφραγμάτων και ισχαιμικών εγκεφαλικών και θανάτων είναι σχεδόν 3%.

Πριν μερικά χρόνια εξέδωσαν τις τελευταίες τους οδηγίες η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (AHA/ACC) και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία Αναισθησιολογίας (ESC/ESA) που αφορούν στην προεγχειρητική εκτίμηση- έλεγχο του καρδιαγγειακού συστήματος σε όποιον ασθενή πρέπει να υποβληθεί σε μη καρδιακή εγχείρηση. Αυτό το άρθρο στηρίζεται κυρίως στις Αμερικανικές οδηγίες λόγω της απλότητας τους.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Η επιβάρυνση του οργανισμού οφείλεται κυρίως στην βλάβη των ιστών, στις μετακινήσεις υγρών, στην αύξηση της δράσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και την αύξηση της εκκρίσεως κορτιζόλης και κατεχολαμινών. Επιπλέον η απώλεια αίματος αυξάνει την θρομβογένεση με αποτέλεσμα την ευκολότερη δημιουργία θρόμβων στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η όλη επιβάρυνση μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα.

Το έμφραγμα δημιουργείται συνήθως από παρατεταμένη ισχαιμία στο μυοκάρδιο (λόγω ταχυκαρδίας, υπέρτασης, υπότασης, αναιμίας, υποξαιμίας) και συνύπαρξη κάποιου βαθμού στενώσεως σε στεφανιαία αρτηρία. Επίσης σπανιότερα, έμφραγμα γίνεται και από ρήξη “μαλακής”- ευάλωτης, ακόμη και μικρής, αθηροσκληρωτικής πλάκας, οπότε έχουμε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο δηλαδή έμφραγμα.

Η παρατεταμένη ισχαιμία στο μυοκάρδιο εκτός του εμφράγματος, μειώνει και την ικανότητά του για σύσπαση, οπότε έχουμε επιπλέον και αδυναμία της αριστερής κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τους πνεύμονες και να το εκτοξεύσει στην αορτή, από όπου αυτό θα διανεμηθεί σε όλο τον οργανισμό.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Δεδομένα του 2008 από μεγάλα νοσοκομεία ενηλίκων σε 8 χώρες, έδειξαν ότι υπήρξαν επιπλοκές περίπου στο 9% η δε θνητότητα κυμάνθηκε περίπου στο 1,1% των χειρουργημένων για μη καρδιακές εγχειρήσεις.

Πρόσφατα, για τις σοβαρές εγχειρήσεις, στις ΗΠΑ, καταγράφηκε ο κίνδυνος θανάτου+εμφράγματος+ισχαιμικού εγκεφαλικού (MACCE) να είναι λίγο κάτω από 3% (τα ισχαιμικά εγκεφαλικά ήταν 0.77%). Ο MACCE ήταν σχεδόν τριπλάσιος σε αγγειακές και θωρακικές εγχειρήσεις .

Κάθε χρόνο περίπου το 4% του πληθυσμού παγκοσμίως υποβάλλεται σε μείζονα χειρουργική επέμβαση. Περίπου το 30% των ασθενών αυτών παρουσιάζει καρδιαγγειακή πάθηση και συνεπώς αυξάνεται ο κίνδυνος για επιπλοκές σε αυτούς.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΚΑΙ ΘΑΝΑΤΟ

Ο προεγχειρητικός έλεγχος αφορά κυρίως στον υπολογισμό του κινδύνου επιπλοκών όπως εμφράγματος του μυοκαρδίου και θανάτου του ασθενούς κατά και μετά την εγχείρηση και την αποκάλυψη ασυμπτωματικής στεφανιαίας νόσου ή την ύπαρξη άλλης αδιάγνωστης καρδιακής πάθησης.

Επίσης αν υπάρχει γνωστή στεφανιαία νόσος ή άλλη καρδιακή νόσος ή υπέρταση ή ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης ή νεφρική ανεπάρκεια ή προηγούμενο αγγειακό- ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πνευμονοπάθεια θα πρέπει να επιλεγεί η βέλτιστη προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά θεραπεία.

Ο κίνδυνος κατά και μετά την εγχείρηση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, για άλλη επιπλοκή ή και για θάνατο, εξαρτάται από:

α) Την προϋπάρχουσα κατάσταση του καρδιαγγειαγγειακού συστήματος του ασθενούς την ηλικία του (μεγαλύτερος των 65 ετών), αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου αθηρωματικής νόσου και τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις του,

β) το είδος, διάρκεια, το επείγον ή μη της εγχείρησης και το είδος της αναισθησίας

γ) το ταλέντο και την εμπειρία (αριθμός των συγκεκριμένων εγχειρήσεων κάθε χρόνο) του χειρουργού, της ομάδας του και του αναισθησιολόγου που θα συντονίσει την προεγχειρητική αξιολόγηση.

Το επείγον (επείγουσα είναι η εγχείρηση που αν δεν διενεργηθεί εντός του 24ώρου υπάρχει κίνδυνος για την ζωή ή για απώλεια άκρου), η διάρκεια, η σοβαρότητα- επεμβατικότητα και ο τύπος της εγχειρήσεως καθορίζουν την βαρύτητά της.

Οι εγχειρήσεις αναλόγως του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου και εμφράγματος κατά την διάρκεια και 30 μέρες μετά την εγχείρηση (MACE), χωρίζονται σε χαμηλού κινδύνου, μικρότερου από 1% (π.χ. οι οδοντιατρικές, οι οφθαλμικές, του μαστού, οι πλαστικές, η διουρηθρική προστατεκτομή και άλλες), σε μεσαίου κινδύνου, 1% ως 5% (π.χ. η χολοκυστεκτομή, η εγχείρηση για κήλη, η ενδαγγειακή τοποθέτηση stent σε ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής και άλλες) και σε υψηλού κινδύνου, μεγαλύτερου από 5% (π.χ. οι εγχειρήσεις στην αορτή και σε άλλες μεγάλες αρτηρίες, η πνευμονεκτομή και άλλες).

Υπ’ όψιν ότι οι λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις σε ανθρώπους με καρδιαγγειακή νόσο, δεν προσφέρουν σίγουρα μειωμένο κίνδυνο, συγκριτικά με τις κλασικές εγχειρήσεις.

ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ; ΕΙΝΑΙ ΑΥΤΗ ΣΕ ΑΣΤΑΘΕΙΑ;

Ο προεγχειρητικός καρδιακός έλεγχος επικεντρώνεται στον έλεγχο υπάρξεως ισχαιμίας του μυοκαρδίου, καρδιακής ανεπάρκειας, σοβαρής βαλβιδοπάθειας και επικίνδυνων αρρυθμιών.

Αν διαγνωστεί κάποια από αυτές και αυτή βρίσκεται σε αστάθεια, δηλαδή υπάρχει ασταθής στηθάγχη ή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή επικίνδυνες αρρυθμίες ή συμπτωματική βαλβιδοπάθεια ή έμφραγμα του μυοκαρδίου τις προηγούμενες 30 μέρες με υπολειπόμενη ισχαιμία, η εγχείρηση θα αναβληθεί μέχρι να θεραπευτεί και να σταθεροποιηθεί η καρδιακή πάθηση.

>>> Σε εγχειρήσεις μέτριου και ψηλού κίνδυνου σε ανθρώπους > 65 ετών ή που έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση (ή συμπτώματα της) συνιστάται:

a) H μέτρηση Τροπονίνης h.s. πριν και μετά σε 24 και 48 ώρες.

b) H μέτρηση BNP ή NT-proBNP.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΜΕ ΤΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟΥ

Στους υποψηφίους για εγχείρηση υπολογίζουμε τον κίνδυνο τους για θάνατο ή έμφραγμα, χρησιμοποιώντας διάφορα scores, που οι παράμετροι τους αφορούν τόσο στο είδος της εγχειρήσεως όσο και στην κατάσταση του ασθενούς. Το RCRI ή Lee index https://www.mdcalc.com/calc/1739/revised-cardiac-risk-index-pre-operative-risk, άλλο είναι το Surgical Outcome Risk Tool (SORT) και ίσως το καλύτερο, το NSQIP του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/

Δυστυχώς το κάθε ένα διαφέρει σε ορισμένες παραμέτρους που χρησιμοποιεί συγκριτικά με το άλλο.

Αν ο κίνδυνος υπολογίζεται μικρότερος από 1%, προχωρούμε στην προγραμματισμένη εγχείρηση χωρίς επιπλέον έλεγχο.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΕ ΓΝΩΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (Σ.Ν.) ή ΣΕ ΥΠΑΡΞΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ Σ.Ν.

Αν ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από 1%, εκτιμούμε την ικανότητά του ασθενούς για σωματική εργασία. Αν ο ασθενής μπορεί να βαδίζει με ταχύτητα περίπου 6 χιλιόμετρων την ώρα ή να ανέβει 2 σκάλες, χωρίς διακοπή, σε λιγότερο από 2 λεπτά ή να βαδίσει 4 τετράγωνα (μεταβολικό ισοδύναμο μεγαλύτερο από 4 METS), προχωρούμε στην προγραμματισμένη εγχείρηση.

Αν ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από 1% και ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει με ταχύτητα περίπου 5-6 χιλιομέτρων την ώρα, πρέπει να αποφασίσουμε αν η πρόθεση για την εγχείρηση και η περιεγχειρητική αγωγή για μείωση του κινδύνου, πρόκειται να αλλάξουν αν διενεργηθεί φαρμακολογική δοκιμασία κοπώσεως – Φ.Δ.Κ. (είτε με σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου είτε με echo stress).

Αν δεν πρόκειται να αλλάξουμε την απόφασή μας, ανεξαρτήτως του αποτελέσματος της Φ.Δ.Κ., τότε δεν χρειάζεται να διενεργηθεί αυτή και είτε θα προχωρήσουμε στην εγχείρηση με την βέλτιστη ταυτόχρονα φαρμακευτική θεραπεία, είτε αυτή θα ακυρωθεί και θα επιλεγεί συντηρητική θεραπεία (π.χ. ακτινοθεραπεία αντί εγχειρήσεως όγκου).

Αν υπάρχει πιθανότητα για αλλαγή είτε της περιεγχειρητικής θεραπείας είτε του χρόνου της εγχειρήσεως είτε του είδους της εγχειρήσεως, προχωρούμε στην Φ.Δ.Κ., για να ελέγξουμε αν υπάρχουν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες και πόσο σοβαρές είναι αυτές.

Αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις θα ακολουθήσουμε την προβλεπόμενη θεραπεία για σταθερή στεφανιαία νόσο και σε επόμενο χρόνο θα ακολουθήσει η εγχείρηση.

Αν δεν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις, προχωρούμε στην προγραμματισμένη εγχείρηση.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

>> Αν ο υποψήφιος για εγχείρηση λαμβάνει αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ακολουθούμε τις πιο κάτω οδηγίες.

>> Αν λαμβάνεται β αναστολέας αυτός συνεχίζει να λαμβάνεται και το πρωί της εγχείρησης.

>> Αν λαμβάνεται αναστολέας RAAS ή/ και Διουρητικό καλύτερα να μην ληφθεί το πρωί της εγχείρησης, αν δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια.

>> Οι αναστολείς SGLT-2 καλύτερα να σταματούν για 4 μέρες πριν την εγχείρηση.

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ

Η απόφαση για το χειρισμό των αντιθρομβωτικών φαρμάκων εξαρτάται από τη σχέση αναμενόμενης αιμορραγίας και αναμενόμενης θρόμβωσης και εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης, όσο και από την κατάσταση του ασθενή.

Α) ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

ΑΝ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΕΝΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟ ΦΑΡΜΑΚΟ

>> Αν λαμβάνεται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη (Plavix) για πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό) μπορούν να διακοπούν 7 -10 μέρες πριν την επέμβαση.

>> Αν λαμβάνεται Ασπιρίνη για δευτερογενή πρόληψη (έχει ήδη συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό), αλλά ΔΕΝ έχει διενεργηθεί αγγειοπλαστική, ΑΝ ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος, μπορεί να διακοπεί η Ασπιρίνη > 3 μέρες πριν την επέμβαση.

>> Αν λαμβάνεται Ασπιρίνη για δευτερογενή πρόληψη (έχει ήδη συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό), και έχει διενεργηθεί αγγειοπλαστική, αυτή συνεχίζει να χορηγείται, εκτός και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι πολύ ψηλός, π.χ. σε ορισμένες νευροχειρουργικές (ενδοκρανιακή) ή οφθαλμολογικές εγχειρήσεις (υαλοειδούς – αμφιβληστροειδούς) ή νευροχειρουργική στη σπονδυλική στήλη, οπότε γίνεται διακοπή της για > 7 μέρες.

>> Αν λαμβάνεται αποκλειστής υποδοχέων P2Y₁₂(ΑDP) σαν μονοθεραπεία, για δευτερογενή πρόληψη (έχει ήδη συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό), αλλά ΔΕΝ έχει διενεργηθεί αγγειοπλαστική, και πρέπει να γίνει διακοπή του, σταματά η Κλοπιδογρέλη για 6 μέρες και η Τicagrelor για 4 μέρες πριν την επέμβαση.

> Η επαναχορήγηση του αντιαιμοπεταλιακού γίνεται σε 24 ως 48 ώρες μετά την εγχείρηση.

ΣΕ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε ανθρώπους με προηγούμενη αγγειοπλαστική (stent-s), η Ασπιρίνη, 100 mg, συνεχίζεται, εκτός και αν υπάρχει πολύ αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.

>> Η μόνη περίπτωση να χορηγηθεί γεφύρωση, αφού διακοπεί ο αποκλειστής των υποδοχέων P2Y₁₂ είναι αν υπάρχει ψηλός κίνδυνος για αιμορραγία (σχετίζεται με την εγχείρηση και την κατάσταση του ασθενή) και ψηλός κίνδυνος για θρόμβωση (π.χ. αυξημένος κίνδυνος για θρόμβωση σε stent, όπως λιγότερο από 1 μήνα από την τοποθέτηση του, ή λιγότερο από 3 μήνες από έμφραγμα και τοποθέτηση του) και η εγχείρηση δεν μπορεί να αναβληθεί.

> Η γεφύρωση θα γίνει είτε με Cangrelor είτε με αναστολέα των υποδοχέων GP IIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban).

>> Πάντως προτιμάται η αναβολή της προγραμματισμένης εγχείρησης και συνέχιση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ιδανικά για 12 μήνες μετά από έμφραγμα, και για 6 μήνες μετά από τοποθέτηση stent χωρίς έμφραγμα.

>> Αν η εγχείρηση δεν μπορεί να αναβληθεί για το ιδανικό διάστημα, τουλάχιστον πρέπει να αναβληθεί για 3 ως 6 μήνες μετά από έμφραγμα, και για 1 μήνα μετά από τοποθέτηση stent χωρίς έμφραγμα.

> Η εγχείρηση θα διενεργηθεί με τη χορήγηση Ασπιρίνης και διακοπή του αποκλειστή των υποδοχέων P2Y₁₂ (η Κλοπιδογρέλη 5 μέρες, η Τicagrelor 4 μέρες και η Ρrasugrel 7 μέρες πριν την επέμβαση).

Β) ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

ΣΤΑ ΝOACs:

ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας (π.χ. ενδοραχιαία αναισθησία, οσφυονωτιαία παρακέντηση) : Διακοπή 3-4 μέρες πριν/ Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/ Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

ΣΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

^aMechanical aortic valve replacement (AVR) and any thromboembolic risk factor (atrial fibrillation, previous thromboembolism, severe left ventricular dysfunction, hypercoagulable state), or older-generation mechanical AVR, or a mechanical mitral valve replacement. ^bRecent stroke <3 months, high risk of VTE recurrences (e.g. antithrombin 3 deficiency or protein C and/or S deficiency), left ventricular apex thrombus, atrial fibrillation with a very high stroke risk

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/39/3826/6675076

ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Η πιθανότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου και θανάτου ίσως είναι μειωμένη αν ο ασθενής υποβληθεί σε εισπνεόμενη γενική αναισθησία (ιδίως με sevoflurane), συγκριτικά με ενδοφλέβια ολική αναισθησία. Οι ειδικοί διαφωνούν για το αν η κεντρική νευροαξονική (επισκληρίδιος) αναισθησία (σε όσους δεν υπάρχει αντένδειξη), παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές από την γενική αναισθησία. Πρόσφατη μετα-ανάλυση μελετών αναφέρει ότι ίσως η κεντρική νευροαξονική αναισθησία (μόνη της) παρουσιάζει μείωση του κινδύνου θανάτου κατά την εγχείρηση και τις επόμενες 30 ημέρες, σε ασθενείς με μέσο και υψηλό καρδιακό κίνδυνο. Τα εμφράγματα δεν μειώθηκαν, μειώθηκαν όμως οι περιπτώσεις πνευμονίας.

Συμπερασματικά, το βέλτιστο αποτέλεσμα για προγραμματισμένη εγχείρηση, επιτυγχάνεται μετά από συνεννόηση του χειρουργού με τον καρδιολόγο, τον αναισθησιολόγο (που θα έχει τον ρόλο του συντονιστή) και τον ασθενή, ακολουθώντας βεβαίως τις τελευταίες οδηγίες των Ιατρικών Εταιριών.