Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

- Αναρτήθηκε στις : 17/03/2015 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 14/10/2024

Περίπου το 35% των ενηλίκων είναι υπερτασικοί. Περίπου το 75% όσων είναι μεγαλύτεροι από 70 χρονών είναι υπερτασικοί.

Το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της στεφανιαίας νόσου αποδίδονται στην υπέρταση.

Η υπέρταση σπάνια προκαλεί συμπτώματα, γι’ αυτό λέγεται σιωπηλός δολοφόνος. Συμπτώματα, θα υπάρξουν από τις επιπλοκές που θα προκαλέσει αυτή μετά από χρόνια (π.χ. στηθάγχη), συνεπώς χρειάζεται να ελέγχουμε όλοι την πίεση μας περιοδικά.

Κάθε 10 mmHg μείωση της Συστολικής ή κάθε 5 mmHg μείωση της Διαστολικής Υπέρτασης: Μειώνει τα Καρδιαγγειακά κατά ∼20%, την ολική θνητότητα κατά 10 − 15%, τα Στεφανιαία επεισόδια κατά ∼20%, τα Εγκεφαλικά κατά ∼35% και την Καρδιακή Ανεπάρκεια κατά ∼40%.

Σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας αναφέρονται αναλυτικά τα φάρμακα για την υπέρταση.

Σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας αναφέρεται η διάγνωση της Υπέρτασης.

ΠΟΙΑ ΠΙΕΣΗ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ?

Βάσει των τελευταίων Ευρωπαϊκών οδηγιών του 2024, Υπέρταση θεωρείται η πίεση που είναι μεγαλύτερη από 140 ή/και 90 mm Hg. Αυτή αφορά τον μέσο όρο από δύο τουλάχιστον μετρήσεις της πίεσης, με διαφορά ενός λεπτού, σε δύο τουλάχιστον επισκέψεις στο ιατρείο με διαφορά ημερών.

Η πίεση μεταξύ 120-140 mm Hg ή/και 70-90 mm Hg θεωρείται Υψηλή Αρτηριακή Πίεση.

Οι αναφερόμενες πιο πάνω πιέσεις εννοούνται σαν πιέσεις μετρημένες στο γραφείο (επιβεβαιωμένες τουλάχιστον 2 φορές σε διαφορετικές μέρες).

Αν οι πιέσεις μετρηθούν στο σπίτι (π.χ. 3 φορές τη μέρα για 7 μέρες), ο μέσος όρος τους για να θεωρηθεί Υπέρταση πρέπει να υπερβαίνει το ≥135/85 mmHg, και για να θεωρηθεί υψηλή Αρτηριακή πίεση είναι 120–134 / 70–84 mmHg

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010

Ο ΝΕΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

Στους περισσότερους* ενήλικες Υπερτασικούς, που λαμβάνουν αντι-υπερτασική θεραπεία, συνιστάται να μειωθεί η συστολική πίεση (με υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις και φάρμακα) στα 125 mmHg (120–129) και η διαστολική πίεση στα 75 mmHg (70–80), στην καθημερινή ζωή (εκτός ιατρείου), εφ’ όσον η θεραπεία είναι καλά ανεκτή, ώστε να μειωθεί ο Καρδιαγγειακός κίνδυνος. (Οδηγία τύπου Ι).

Η θεραπεία συνεχίζει να χορηγείται εφ΄όρου ζωής (και άνω των 85 ετών) αν οι παρενέργειες είναι καλά ανεκτές.

[*Εξαιρούνται όσοι είναι άνω των 85 ετών, όσοι έχουν εύθραυστη υγεία, όσοι έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης (<3 χρόνια), όσοι έχουν συμπτωματική ορθοστατική υπόταση πριν τη θεραπεία (πτώση συστολικής πίεσης >20 mm Hg σε 1-3 λεπτά μετά από ορθοστασία) και όσοι δεν συμφωνούν]

> Αν η συστολική πίεση κατέβει με τη θεραπεία στα 120–129 mmHg, αλλά η διαστολική πίεση παραμένει πάνω από 80 mmHg, ενδεχομένως χρειάζεται να γίνει εντατικοποίηση της αντι-υπερτασικής θεραπείας. (Οδηγία τύπου ΙΙβ).

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΞΕΚΙΝΟΥΝ ΑΜΕΣΩΣ ?

Ο κίνδυνος του υπερτασικού εξαρτάται τόσο από το ύψος της πίεσης, όσο και από τις συνυπάρχουσες παθήσεις και παράγοντες κινδύνου.

# Αν υπάρχει επιμένουσα Αρτηριακή Υπέρταση (αρτηριακή πίεση ≥ 140/90 mmHg), τα φάρμακα χορηγούνται άμεσα, ταυτόχρονα με τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.

# Αν η Συστολική πίεση είναι πάνω από 130 mm Hg και δεν αποδώσουν τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα μετά από 3 μήνες εφαρμογής τους, ξεκινούν και τα φάρμακα στις περιπτώσεις που συνυπάρχει είτε a) εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή νόσος (είτε Αθηροσκληρωτική όπως η Στεφανιαία Νόσος, το Iσχαιμικό Eγκεφαλικό επεισόδιο, η Στένωση των καρωτίδων, η Αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων είτε Καρδιακή Ανεπάρκεια) είτε b) Σ.Διαβήτης (τύπου 1 ή 2) είτε c) Νεφρική νόσος (eGFR < 60 ml/min ή πρωτεΐνουρία ACR > 30 mg/g) είτε d) Οικογενής Υπερχοληστεριναιμία (πιθανή ή σίγουρη) είτε e) υπάρχει Βλάβη σε όργανο στόχο της υπέρτασης (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, στένωση καρωτίδων, αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, βλάβες στις αρτηρίες των ματιών, ίσως άνοια) είτε f) ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος* είναι μεγαλύτερος από 10% είτε g) ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι 5 – 10% και υπάρχουν και επιπλέον παράγοντες κινδύνου** (risk modifiers) ή παθολογικά ευρήματα σε εργαστηριακές εξετάσεις***.

*SCORE2 για ανθρώπους 40-69 ετών (εμφανίζει την πιθανότητα για έμφραγμα ή εγκεφαλικό στην επόμενη 10ετία)

https://www.mdcalc.com/calc/10499/systematic-coronary-risk-evaluation-score2

*SCORE2–Older Persons (SCORE2-OP) για ανθρώπους 70 και πάνω ετών (εμφανίζει την πιθανότητα για έμφραγμα ή εγκεφαλικό στην προσεχή 10ετία)

https://www.mdcalc.com/calc/10503/score2-older-persons-score2-op

[Για ανθρώπους με Σ. Διαβήτη τύπου 2, χρησιμοποιείται το SCORE2–Diabetes ιδίως για όσους είναι μικρότεροι των 60 ετών

https://www.mdcalc.com/calc/10510/score2-diabetes]

**Εθνικότητα από Νοτιοανατολική Ασία, i) οικογενειακό ιστορικό πρόωρης αθηρωματικής νόσου με Έμφραγμα ή Ισχαιμικό αγγειακό Εγκεφαλικό (σε άντρες < 55 ετών / σε γυναίκες < 65 ετών), ii) Φτώχεια, iii) Αυτοάνοσες παθήσεις, ιός HIV, Ψυχιατρική νόσος (βαρειά Κατάθλιψη, Σχιζοφρένεια, Διπολική διαταραχή)

**Σε γυναίκες επιπλέον: Διαβήτης της κυήσεως, Υπέρταση στην Κύηση, Προεκλαμψία, πρόωρος τοκετός, νεκρό έμβρυο, αυτόματη διακοπή της κύησης.

***Άλλες εργαστηριακές Εξετάσεις: Τιμή ασβεστίου στις Στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score) > 100 μονάδες Agatston, Αθηρωματικές πλάκες στις καρωτίδες ή τις μηριαίες αρτηρίες, μείωση της ελαστικότητας των αρτηριών όπως μετράται με την ταχύτητα του κύματος παλμού (π.χ. carotid–femoral PWV >10 m/s), Αύξηση της Τροπονίνης Ι ή Τ, αύξηση του ΒΝΡ ή του ΝΤ-προΒΝΡ.

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; BP, blood pressure; CAC, coronary artery calcium; CKD, chronic kidney disease; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; DM, diabetes mellitus; FH, familial hypercholesterolaemia; HMOD, hypertension-mediated organ damage; NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; SBP, systolic blood pressure; SCORE2, Systematic COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP, Systematic COronary Risk Evaluation 2–Older Persons

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

# Εκτός από το ιατρείο, συστήνεται οπωσδήποτε η μέτρηση της πιέσεως και στην καθημερινή ζωή, λόγω των διακυμάνσεων που παρουσιάζει αυτή και επίσης για να διαγνωσθεί η υπέρταση της άσπρης μπλούζας (αυξημένη πίεση μόνο στο ιατρείο), όπως και η συγκαλυμμένη υπέρταση (υπέρταση στην καθημερινή ζωή, ενώ είναι φυσιολογική στο ιατρείο!).

Τιμή πίεσης 140/90 mm Hg στο ιατρείο, αντιστοιχεί με μέσο όρο 135/85 mm Hg για μετρήσεις στο σπίτι (μέσος όρος εβδομάδας) ή για όταν είναι ξύπνιος ο άνθρωπος, με την 24ωρη καταγραφή.

# Οι άνθρωποι που λαμβάνουν αντιυπερτασική θεραπεία πρέπει να ελέγχονται για βλάβη στα νεφρά, το Κάλιο, το Νάτριο και για ορθοστατική υπόταση.

# Ο στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η προοδευτική ελάττωση της πίεσης στον αναφερόμενο στόχο, χωρίς να έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

Ο ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

Οι θεραπευτικές αποφάσεις, ως προς την έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας, πρέπει να βασίζονται στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο του υπερτασικού.

Αυτός εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της υπέρτασης, όσο και από την συνύπαρξη ορισμένων άλλων παθήσεων όπως βλάβης οργάνου στόχου της υπέρτασης (π.χ. ύπαρξη στεφανιαίας νόσου), ή την συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως Σ. Διαβήτη.

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει τον κίνδυνο, ανάλογα με το ύψος της πίεσης και τη συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου ή βλάβης οργάνου στόχου της Υπέρτασης, ή Νεφρικής Ανεπάρκειας ή Καρδιαγγειακής πάθησης, βάσει των παλαιότερων Ευρωπαϊκών οδηγιών.

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει πως ένας άνθρωπος κατατάσσεται σε κατηγορία κινδύνου, βάσει των Ευρωπαϊκών οδηγιών.

Η ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Ανθεκτική Υπέρταση λέμε ότι υπάρχει αν με 3 φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος (ο στόχος) της Αρτηριακής Πίεσης (το 1 από τα 3 φάρμακα απαιτείται να είναι διουρητικό) ή αν επιτεύχθηκε ο στόχος με 4 ή περισσότερα φάρμακα.

(Πριν τεθεί η “σφραγίδα” ότι υπάρχει Ανθεκτική Υπέρταση, πρέπει να αποκλειστεί η Υπέρταση της Άσπρης μπλούζας και να σιγουρευτούμε ότι ο Υπερτασικός παίρνει τα φάρμακα του.)

Σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα είτε Σπιρονολακτόνη.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΚΥΡΙΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ;

Αναλυτικά τα Φάρμακα για την Υπέρταση, φαίνονται στο αντίστοιχο άρθρο.

Υπάρχουν 5 κύριες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων:

Τα διουρητικά (θειαζιδικά, της αγκύλης και ανταγωνιστές αλδοστερόνης),

οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ),

οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες),

οι ανταγωνιστές ασβεστίου

και οι β-αποκλειστές (οι οποίοι στις τελευταίες οδηγίες της J.N.C. 8, καλώς ή κακώς, αφαιρέθηκαν από τις κύριες ομάδες των αντι-υπερτασικών φαρμάκων).

Το όφελος προέρχεται από τη μείωση της πίεσης και όχι από το είδος του αντιυπερτασικού φαρμάκου.

Η θεραπεία ξεκινά με μικρή δόση ενός αντι-υπερτασικού φαρμάκου και αν σε ένα μήνα δεν κατέβει η πίεση, είτε αυξάνουμε την δόση του είτε προτιμότερο προσθέτουμε δεύτερο φάρμακο.

Γενικά η μείωση της πίεσης είναι πολύ μεγαλύτερη με το συνδυασμό περισσότερων φαρμάκων και οι παρενέργειες μειωμένες με τις μικρότερες δόσεις του κάθε ενός φαρμάκου, οπότε προτιμούνται οι συνδυασμοί με μικρότερες δόσεις από το κάθε φάρμακο.

# Η προτεινόμενη φαρμακευτική θεραπεία:

α) Η αρχική φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει 2 διαφορετικές ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων καλύτερα σε ένα χάπι.

Έναν ACE inhibitor (ή μια Σαρτάνη, ARB) + ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB) ή + διουρητικό.

β) Αν η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς (σε 1 μήνα) τότε χορηγούνται και τα 3 μαζί, δηλαδή ACE inhibitor (ή ARB) + CCB + διουρητικό (κατά προτίμηση σε ένα χάπι).

γ) Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς (σε 1 μήνα), σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα είτε Σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται 2 ή 3 φάρμακα.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Στεφανιαία Νόσο

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Νεφρική Ανεπάρκεια

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Κολπική Μαρμαρυγή

$hypert hf Drug-treatment-strategy-for-hypertension-and-hear-failure-with-reduced-ejection-fraction$

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προτιμητέα θεραπεία σε Υπερτασικούς με Καρδιακή Ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξωθήσεως

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΕ ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

# Συστήνεται τουλάχιστον 3μηναίος έλεγχος του μέσου όρου πιέσεων, στην καρδιά κάθε εποχής (καλοκαίρι, φθινόπωρο, χειμώνας, άνοιξη).

Τουλάχιστον οι μισές μετρήσεις τόσο του πρώτου μήνα (στο ξεκίνημα της θεραπείας) όσο και αργότερα σε κάθε μία από τις 4 εποχές, πρέπει να είναι κάτω από τον στόχο του μέσου όρου της Α.Π., χωρίς όμως να έχουμε πολύ χαμηλή πίεση που θα προκαλεί πτώσεις και τραυματισμούς.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1008/3108833/Redefining-blood-pressure-targets

# Αν πρέπει να κατέβει και άλλο η Α.Π., καλύτερα να χορηγούνται πολλά (2 ή 3 ή 4 φάρμακα από διαφορετικές ομάδες) σε μικρότερη δόση το καθ’ ένα, αντί να περιμένουμε επίτευξη του στόχου με αύξηση της δόσης μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση κάθε φαρμάκου.

Έτσι έχουμε λιγότερες παρενέργειες από το κάθε φάρμακο π.χ. βλάβη νεφρών, υποκαλιαιμία κλπ.

# Απαγορεύεται να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα α-ΜΕΑ και Σαρτάνες.

# Ο συνδυασμός β-αναστολέα με διουρητικό αυξάνει τον κίνδυνο για Σ. Διαβήτη και καλύτερα να αποφεύγεται.

# Από τους β-αναστολείς προτιμούνται οι αγγειοδιασταλτικοί Nebivolol (π.χ. Lobivon) και Carvedilol (π.χ. Carvepen).

Στα πιο πάνω σχεδιαγράμματα φαίνεται η ακολουθούμενη σειρά φαρμάκων στη θεραπεία της Υπέρτασης (πανω) και στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (κάτω).

ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΖΩΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥ

Ταυτόχρονα ξεκινούμε και υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές που αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας.

Σε ήπια υπέρταση, 140 ως 159 mm Hg /ή και 90 ως 99 mm Hg, αν δεν συνυπάρχει άλλη πάθηση, όπως ορίζεται ανωτέρω, μπορούμε αρχικά να ξεκινήσουμε μόνο με υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές για 3-6 μήνες και αν αυτές δεν μειώσουν την πίεση στο επιθυμητό επίπεδο, τότε θα ξεκινήσουμε και τα φάρμακα.

ΟΙ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ

α) Το πρώτο και δυσκολότερο είναι να μειωθεί το άγχος του.

β) Επίσης πρέπει να βάζει ελάχιστο μόνο αλάτι (μέχρι 4 γραμμάρια την ημέρα) στο φαγητό και να διαβάζει τις ετικέτες των έτοιμων τροφίμων για αναγραφή Νατρίου- Na, που είναι το στοιχείο που αυξάνει την πίεση.

Σχεδόν το 70% του Νατρίου που καταναλώνουμε βρίσκεται σε έτοιμα τρόφιμα (ψωμί, τυρί, κονσέρβες, κύβοι για νοστιμιά, ελιές και άλλα). Το Νάτριο επίσης υπάρχει σε φαγητά ή ποτά υπό μορφή διττανθρακικού νατρίου (σόδας).

Επιτρέπονται 1.5 γραμμάρια Νατρίου ημερησίως, που περιέχονται σε 4 γραμμάρια αλατιού (περίπου τα 3/4 από το κουταλάκι του γλυκού), ασχέτως αν αυτό είναι το συνηθισμένο αλάτι που γνωρίζουμε ή αλάτι Ιμαλαΐων ή κάποιο άλλο.

Καλό είναι να ψάξει κάποιος για αλάτι που περιέχει και Χλωριούχο Κάλιο ταυτόχρονα με το Χλωριούχο Νάτριο, οπότε το ίδιο βάρος αλατιού περιέχει λιγότερο Νάτριο.

Μια μελέτη στο περιοδικό JACC, δείχνει ότι όσο αυξάνεται η λήψη Νατρίου, από υγιείς προ-υπερτασικούς 30-54 ετών, τόσο αυξάνεται η συνολική θνητότητα τους, στην 20 ετία.

Η σχέση κατανάλωσης αλατιού και θνητότητας ήταν γραμμική. Για κάθε ένα επιπλέον γραμμάριο ημερήσιας κατανάλωσης Νατρίου αυξανόταν ο κίνδυνος πρόωρου θανάτου κατά 12%.

γ) Να ελαττώσει το σωματικό του βάρος στο προβλεπόμενο από το ύψος του (Ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25). Αυτή η παρέμβαση θεωρείται η σπουδαιότερη.

δ) Να ασκείται συχνά, κυρίως με βάδισμα περίπου 5 χιλιομέτρων την ώρα, τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την εβδομάδα, διαιρεμένο σε 3 ως 5 φορές.

ε) Να μειώσει την κατανάλωση αλκοόλ. Επιτρέπονται λιγότερα από 20-30 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος ημερησίως για τον άντρα και λιγότερο από10-20 γραμμάρια για την γυναίκα. (π.χ επιτρέπονται μέχρι 200 γραμμάρια κρασί την ημέρα για τον άντρα και μέχρι 120 γραμμάρια για την γυναίκα.

ζ) Να διακόψει το κάπνισμα.

η) Να τρώει πολλά φρούτα, λαχανικά και γαλακτοκομικά με λίγα λιπαρά (δίαιτα Dash). Έχει βρεθεί ότι τα τρόφιμα που περιέχουν Κάλιο (π.χ. μπανάνες) και Ασβέστιο (π.χ. γιαούρτι) κατεβάζουν την πίεση.