Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
Ενημερώθηκε στις 31/1/2022
Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας είναι η μη στεγανή σύγκληση των 3 φύλλων της, οπότε κάθε φορά που η αριστερή κοιλία διαστέλλεται-μεγαλώνει, μια ποσότητα αίματος από την αορτή επιστρέφει προς τα πίσω, μέσα στην αριστερή κοιλία.
Η αορτική βαλβίδα παρεμβάλλεται ανάμεσα στην αριστερή κοιλία και την αορτή και σκοπός της είναι να επιτρέπει στο αίμα να κινείται μόνο προς την αορτή.
Έτσι μια ποσότητα αίματος κινείται συνεχώς μπρος-πίσω ανάμεσα στην Αριστερή Κοιλία (Α.Κ.) και την αορτή.
Για να αντεπεξέλθει η Α.Κ. ώστε να εκτοξεύει αυξημένη ποσότητα αίματος με κάθε σύσπαση της, αναγκάζεται να διαταθεί-μεγαλώσει και επιπλέον να αυξήσει το πάχος του τοιχώματός της. Με αυτούς τους τρόπους καταφέρνει να ανταποκρίνεται, συνήθως για δεκαετίες, στις ανάγκες του σώματος για αίμα.
Όμως μετά από πολλά χρόνια η Α.Κ. “κουράζεται”-δυσλειτουργεί, δηλαδή α: μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως της κάτω από 50% (το ποσοστό του αίματος που εκτοξεύει η Α.Κ. στην αορτή από το αίμα που μπήκε σε αυτήν κατά την διαστολή) και β: μεγαλώνει η τελοσυστολική διάμετρος της πάνω από 5 εκατοστά (η μικρότερη διάμετρος της Α.Κ., στην φάση της συστολής). Έτσι αδυνατεί να εκτοξεύσει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα, δηλαδή δημιουργείται καρδιακή ανεπάρκεια, οπότε αρχίζουν τα συμπτώματα.
[Η καρδιακές βαλβίδες, τέσσερις στον αριθμό, είναι μηχανισμοί που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο προς τα μπροστά όταν ανοίγουν και εμποδίζουν την επιστροφή του αίματος προς τα πίσω στην επόμενη φάση όταν αυτές κλείνουν. Το άνοιγμα και το κλείσιμο εκτελούνται διαδοχικά και συνεχώς στην ζωή μας. (Περισσότερες πληροφορίες για την ανατομία και λειτουργία της καρδιάς υπάρχουν στο άρθρο η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας).
Όταν συσπάται-συστέλλεται η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) ανοίγει η αορτική βαλβίδα και το αίμα εκτοξεύεται στην αορτή από όπου θα προωθηθεί μέσω όλο και μικρότερων αρτηριών σε όλο το σώμα. Σε επόμενη φάση η Α.Κ. διαστέλλεται για να μπορέσει να υποδεχτεί το αίμα που προέρχεται από τους πνεύμονες.
Σε σπάνιες περιπτώσεις η ανεπάρκεια της βαλβίδας ξεκινά ξαφνικά και χωρίς προειδοποίηση. Τότε έχουμε την οξεία αορτική ανεπάρκεια που απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση.]
Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ
Στοιχεία για την συχνότητα της στην Ελλάδα δεν υπάρχουν. Στις Η.Π.Α. περίπου το 10% του πληθυσμού παρουσιάζει κάποιας βαρύτητας Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (Α.Α.Β.). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται η συχνότητα και η βαρύτητα της. Στους μικρότερους των 50 ετών σπάνια εμφανίζεται Α.Α.Β..
Στις ηλικίες 60 ως 69 ετών σχεδόν το 1% παρουσιάζει μέτρια ή βαρειά Α.Α.Β. και το 9% παρουσιάζει ελαφρά Α.Α.Β..
Στους μεγαλύτερους των 70 ετών, περίπου στο 2.2% εμφανίζεται μέτρια ή βαρειά Α.Α.Β. και στο 13% υπάρχει ελαφρά Α.Α.Β..
Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Α.Α.Β.
Η διάγνωση θα τεθεί με την ακρόαση του ασθενούς με το στηθοσκόπιο, όπου ακούγεται χαρακτηριστικό φύσημα.
Επιπλέον σε βαρειά Α.Α.Β. η μικρή πίεση (διαστολική) είναι συχνά κάτω από το 6 (60 mm Hg) και η διαφορά της μεγάλης πίεσης (συστολικής) με την μικρή πίεση συχνά ξεπερνά το 10 (100 mm Hg).
Όμως η εξέταση “κλειδί” για την διάγνωση είναι το διαθωρακικό έγχρωμο υπερηκαρδιογράφημα. Με αυτό επίσης θα εκτιμηθεί η βαρύτητα της Α.Α.Β., θα ελεγχθεί αν η αορτική βαλβίδα έχει δύο φύλλα-γλωχίνες αντί των φυσιολογικών τριών, θα ελεγχθεί η ανιούσα αορτή και θα υπολογιστεί η λειτουργικότητα της Α.Κ. Σε μερικές περιπτώσεις ίσως χρειαστεί να διενεργηθεί διοισοφάγειο υπερηκαρδιογράφημα.
Αν υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση με το υπερηχοκαρδιογράφημα, λόγω παχυσαρκίας ή λόγω χρονίας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, μπορεί να διενεργηθεί καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMRΙ).
Επίσης θα διενεργηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα για εύρεση πιθανών αρρυθμιών και δοκιμασία κοπώσεως για να φανεί η πραγματική λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.
ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
Η Α.Α.Β. οφείλεται είτε σε i) πρωτοπαθή βλάβη της βαλβίδας είτε ii) δευτεροπαθώς σε ανεύρυσμα-διάταση της ανιούσας αορτής.
i) Στις ανεπτυγμένες χώρες συνηθέστερη πρωτοπαθής αιτία της είναι η εκφύλιση και εναπόθεση ασβεστίου στην βαλβίδα σε ηλικιωμένους και η εκ γενετής ύπαρξη δύο μόνο γλωχίνων στην αορτική βαλβίδα (διγλώχιν αορτική βαλβίδα), αντί των φυσιολογικών τριών.
Στις αναπτυσσόμενες χώρες η συνηθέστερη πρωτοπαθής αιτία της είναι η βλάβη της βαλβίδας από ρευματικό πυρετό (στρεπτοκοκκική λοίμωξη) που γίνεται συνήθως στην παιδική ηλικία και επιδεινώνεται σε δεκαετίες.
ii) Όταν διαταθεί ο δακτύλιος της αορτής από όπου εκφύονται οι τρεις γλωχίνες της βαλβίδας, αυτές απομακρύνονται μεταξύ τους και έτσι μένει χαραμάδα την ώρα που πρέπει να εφάπτονται πλήρως (χωρίς να υπάρχει βλάβη στην βαλβίδα).
Η Διγλώχιν αορτική βαλβίδα είναι η συχνότερη συγγενής ανωμαλία. Περίπου ένα με δυο σε κάθε εκατό παιδιά, κυρίως αγόρια, γεννιούνται με δύο γλωχίνες στην αορτική βαλβίδα, λόγω ανωμαλίας του συνδετικού ιστού που προκαλεί συγκόλληση των δυο από τις τρεις γλωχίνες, στην αρχή της κυήσεως.
ΠΟΡΕΙΑ-ΣΥΜΤΩΜΑΤΑ- ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Για πολλά χρόνια, ακόμη και για 10ετίες, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Υπάρχει όμως ελάχιστος κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου (η συχνότητα του είναι 1 ανά 500 σε ασυμπτωματικό με καλή λειτουργία της Α.Κ.).
Αργότερα εμφανίζονται εύκολη κούραση, δύσπνοια, στηθάγχη στο βάδισμα, λιποθυμία, αρρυθμίες, αίσθημα έντονων παλμών και ίσως αιφνίδιος θάνατος.
Μόλις εμφανιστούν τα συμπτώματα η κλινική κατάσταση του ασθενούς συνήθως επιδεινώνεται ταχύτατα.
Για παράδειγμα σε βαρειά Α.Α.Β., αν αυτή είναι ασυμπτωματική η ετήσια θνητότητα είναι περίπου 2.5% ενώ αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα η ετήσια θνητότητα δεκαπλασιάζεται, περίπου στο 25%.
Γι’ αυτό οι οδηγίες συνιστούν επέμβαση πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, εφ’ όσον εμφανιστεί δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.). Η δυσλειτουργία της Α.Κ. γίνεται αντιληπτή από ορισμένους δείκτες στο υπερηχοκαρδιογράφημα. Έχουμε δυσλειτουργία αν το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας μειωθεί κάτω από 50% ή/και αν η τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας ξεπεράσει τα 5 εκατοστά. Είναι συνεπώς πολύ σημαντική η συχνή παρακολούθηση με το υπερηχοκαρδιογράφημα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;
Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις τελευταίες της οδηγίες (2021) συνιστά επέμβαση για την θεραπεία της ΒΑΡΕΙΑΣ πρωτοπαθούς Α.Α.Β.:
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470
Α) Σε Συμπτωματικούς ασθενείς.
Β) Σε Ασυμπτωματικούς ασθενείς, αντικατάσταση της βαλβίδας, γίνεται:
i) Αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 50% (ή σε μερικές περιπτώσει αν είναι < 55%) ή αν η τελοσυστολική διάμετρος της Α.Κ. είναι μεγαλύτερη από 5 εκατοστά.
ii) Σε όποιον υποβάλλεται σε καρδιακή εγχείρηση για άλλη αιτία, συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό.
(Σε όσους έχουν ένδειξη για εγχείρηση της αορτικής βαλβίδας, και η αορτή ξεπερνά τα 4.5 εκατοστά, θα χειρουργηθεί και αυτή ταυτόχρονα)
iii) Εγχείρηση θα γίνει επιπλέον σε όσους η αορτή είναι > 5.5 cm (άσχετα από τη βαρύτητα της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας) ή αν η αορτή είναι > 5 cm και η αορτική βαλβίδα είναι διγλώχιν.
Η χειρουργική θνητότητα μπορεί να υπολογιστεί με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών.
ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να γίνει είτε με μηχανική είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια). Η βιολογική βαλβίδα προτιμάται σε μεγαλύτερους των 60 – 65 ετών αλλά και σε όσους μικρότερους δεν μπορεί να χορηγηθεί αντιπηκτική θεραπεία.
Η μηχανική βαλβίδα απαιτεί την χορήγηση αντιπηκτικού Sintrom, εφ’ όρου ζωής με διατήρηση του INR στο 2.5.
Η βιολογική βαλβίδα, απαιτεί Sintrom μόνο για 3 μήνες (INR στο 2 – 2.5) και μετά ασπιρίνη 100 mg εφ’ όρου ζωής.
Πριν την εγχείρηση, συνιστάται η διενέργεια στεφανιογραφίας, κυρίως σε άντρες μεγαλύτερους των 40 ετών ή σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση γιατί αν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος, αυτή πρέπει να διορθωθεί ταυτόχρονα με την επέμβαση στην βαλβίδα.
ΑΛΛΑ ΜΕΤΡΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ
Τα φάρμακα δίνονται αναμένοντας την εγχείρηση ή σε όποιον ασθενή δεν θέλει εγχείρηση. Συμπτώματα στην πρωτοπαθή Α.Α.Β., ίσον εγχείρηση.
α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.
β) σε συστολική πίεση πάνω από 140 mm Hg, χορηγούνται ανταγωνιστές ασβεστίου (εκτός της Διλτιαζέμης και της Βεραπαμίλης) και α-ΜΕΑ (αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί χορηγούνται σαρτάνες)
γ) σε βαρειά Α.Α.Β. και συμπτώματα ή δυσλειτουργία της Α.Κ. χορηγούνται i) α-ΜΕΑ (ή σαρτάνες) και ii) β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol) με έλεγχο των παλμών, να μην κατέβουν κάτω από 70/λεπτό.
Επίσης συστήνεται καθημερινό βάδισμα, μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος και εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου.
Να σημειωθεί ότι απαγορεύεται η ισομετρική άσκηση (π.χ. σήκωμα, σπρώξιμο ή τράβηγμα βαρειών αντικειμένων) λόγω του ότι για όση ώρα διαρκεί αυτή, αυξάνεται πολύ, τόσο η συστολική πίεση (οπότε προστίθεται επιπλέον φορτίο στην Α.Κ.), όσο και η διαστολική πίεση οπότε ρέει περισσότερο αίμα προς τα πίσω, στην Α.Κ., μέσω της ανεπαρκούς Α.Β..
Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Όταν εκδοθούν νέες οδηγίες, από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, θα γνωρίζουμε περισσότερα.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/129/23/2440.full.pdf
