Δεύτερο από δύο συνεχόμενα άρθρα.

Όπως αναφέρεται στο πρώτο από τα δύο άρθρα, οι συχνότερες παθήσεις του περικαρδίου είναι η οξεία περικαρδίτιδα και η συλλογή υγρού στο περικάρδιο. Η οξεία περικαρδίτιδα (με ή χωρίς συλλογή υγρού) μπορεί να εξελιχθεί σε συμπιεστική περικαρδίτιδα ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα. Η συλλογή υγρού στο περικάρδιο (οφειλόμενη ή μη σε οξεία περικαρδίτιδα) μπορεί να εξελιχθεί σε επιπωματισμό της καρδιάς.

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

 Η ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα πιθανότατα οφείλεται σε αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος ή ανεπαρκή θεραπεία της προηγηθείσας περικαρδίτιδας.

 Πρώτο επεισόδιο υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας συμβαίνει περίπου στο 20% των περιπτώσεων μετά από πάροδο τουλάχιστον 45 ημερών από την θεραπεία της προηγηθείσας οξείας ιδιοπαθούς περικαρδίτιδας. Δεύτερη υποτροπή μπορεί να συμβεί στους μισούς μετά την πρώτη υποτροπή.

Επίσης υποτροπή μπορεί να εμφανισθεί κατά την διάρκεια της μείωσης της δόσης της κορτιζόνης (συνήθως όταν η πρεδνιζόνη μειωθεί σε λιγότερο από 15 mg/ημέρα). Προτιμότερο τότε να χορηγήσουμε ξανά αντιφλεγμονώδες και αν χρειαστεί και κολχικίνη στην μέγιστη δόση τους και αν δεν έχουμε αποτέλεσμα, επαναχορηγούμε κορτιζόνη στην τελευταία αποτελεσματική δόση πριν την επανεμφάνιση του υγρού, για 1 μήνα και μετά ξαναρχίζει η μείωση της με βραδύτατο ρυθμό, 1 mg/μήνα.

Σε υποτροπή, εκτός από την ξεκούραση, συστήνουμε τις ίδιες δόσεις αντιφλεγμονωδών και κολχικίνης αλλά για διπλάσιο χρόνο από ότι στην οξεία περικαρδίτιδα, δηλαδή για 1 μήνα τουλάχιστον τα αντιφλεγμονώδη και για 6 μήνες τουλάχιστον η κολχικίνη. Μετά μειώνουμε όπως και στην οξεία περικαρδίτιδα.

Αν δεν υποχωρήσει το υγρό προσθέτουμε και κορτιζόνη στα προηγούμενα (δόση της πρεδνιζόνης 0,5 mg/κιλό/ημέρα) για 1 μήνα τουλάχιστον και μετά την μειώνουμε με βραδύτατο ρυθμό. Όταν αυτή φτάσει σε δόση 15 ως 25 mg ημερησίως, την μειώνουμε κατά 2,5 mg/μήνα και όταν η δόση της κατέβει κάτω από 15 mg ημερησίως, την μειώνουμε κατά 1 mg/μήνα).

Γενικά αρχίζουμε σταδιακή μείωση της δόσης των αντιφλεγμονωδών, της κολχικίνης και της κορτιζόνης μόνο αν ο ασθενής γίνει ασυμπτωματικός και η CRP γίνει φυσιολογική.

Ταυτόχρονα, με την μακροχρόνια χορήγηση κορτιζόνης, πρέπει να χορηγείται προληπτική θεραπεία για οστεοπόρωση, για γαστροπροστασία και επιπλέον να χορηγείται κάλιο αν είναι φυσιολογική η νεφρική λειτουργία. Επίσης ίσως χρειαστεί μικρή δόση διουρητικού καθημερινά (η κορτιζόνη κατακρατεί νάτριο και απομακρύνει κάλιο από τον οργανισμό)

Σε συνεχιζόμενες υποτροπές έχουν δοκιμαστεί με καλά αποτελέσματα, σε μικρό όμως αριθμό ασθενών, η αζαθιοπρίνη και επίσης η ανοσοσφαιρίνη (IVIG)σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε μεγάλες δόσεις κορτιζόνης ή παρουσιάζουν παρενέργειες από αυτήν. Έχει δοκιμαστεί επιπλέον το φάρμακο anakinra, δυστυχώς με πολλές υποτροπές μετά την διακοπή του.

Το εμβόλιο της γρίπης καλύτερα να αποφεύγεται εκτός και αν χρειάζεται λόγω άλλων συνυπαρχουσών παθήσεων που το απαιτούν.

Αν όλα τα φάρμακα αποτύχουν και οι υποτροπές επιμένουν, σαν τελική λύση θεωρείται η ολική αφαίρεση του περικαρδίου. 

ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

 Συχνότερη αιτία της συμπιεστικής περικαρδίτιδας στις αναπτυγμένες χώρες είναι η ιδιοπαθής (άγνωστης αιτιολογίας), η μετά από καρδιακή εγχείρηση και η μετά από προηγηθείσα ακτινοβολία στον θώρακα πριν από 2 ως 30 χρόνια. Στις αναπτυσσόμενες χώρες συχνότερη είναι η οφειλόμενη σε φυματίωση.

 Στην συμπιεστική περικαρδίτιδα η ροή του αίματος προς τις κοιλίες σταματά απότομα, μόλις η καρδιά φτάσει στον όγκο που της επιτρέπει το ανελαστικό περικάρδιο. Αποτέλεσμα είναι να αυξάνεται πολύ η πίεση στην συστηματική φλεβική κυκλοφορία και να μειώνεται το εκτοξευόμενο αίμα προς της αρτηρίες.

Λόγω της αδυναμίας να αναρροφηθεί αίμα από τις φλέβες εμφανίζονται οιδήματα των κάτω άκρων, ασκίτης (υγρό στην κοιλιά), πλευριτική συλλογή υγρού και διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, χωρίς συμφόρηση των πνευμόνων τουλάχιστον στα πρώτα στάδια. Επίσης λόγω μείωσης του αίματος που εκτοξεύεται στις αρτηρίες (κατά λεπτό όγκος αίματος), υποτροφοδοτούνται όλα τα όργανα του σώματος, με αποτέλεσμα εύκολη κόπωση και τελικά μακροχρόνια καρδιακή καχεξία με απώλεια μυϊκής μάζας.

Αν ακούγεται με τα ακουστικά ένας συγκεκριμένος ήχος που ονομάζεται περικαρδιακό κτύπημα- knock (την στιγμή που οι κοιλίες ενώ γεμίζουν με αίμα σταματούν απότομα όταν κτυπούν στο σκληρό περικάρδιο) τότε η διάγνωση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας είναι βέβαιη.

Συνήθως παρατηρείται στις σφαγίτιδες παράδοξη αύξηση της φλεβικής πίεσης κατά την εισπνοή (σημείο Kussmaul).

Το BNP είναι ελαφρά μόνο αυξημένο σ’ αυτήν (σε αντίθεση με την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και την περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια, όπου ανευρίσκεται πολύ αυξημένο).

Το BNP είναι μια καρδιακή νευρο-ορμόνη που βρίσκεται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν αυξάνεται η πίεση στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτό εκκρίνεται στο αίμα και ασκεί κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Η διάγνωση τίθεται με την αξονική τομογραφία (CT) ή την μαγνητική τομογραφία (MRI) όπου στο 82% των περιπτώσεων συμπιεστικής περικαρδίτιδας φαίνεται πάχυνση του περικαρδίου (πάνω από 3 χιλιοστά).

Όσοι ασθενείς, παρουσιάζουν φλεγμονή ορατή στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία και αυξημένη CRP συνήθως ανταποκρίνονται στην θεραπεία που χορηγείται στην οξεία περικαρδίτιδα, οπότε θεωρείται ότι παρουσιάζουν παροδική συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Για όσους δεν ανταποκρίνονται στην αντιφλεγμονώδη θεραπεία χρειάζεται ολική αφαίρεση του περικαρδίου.

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ

            Η περικαρδιακή συλλογή υγρού με αυξημένη πίεση στον περικαρδιακό σάκο ονομάζεται καρδιακός επιπωματισμός.

Όταν δεν μπορεί να διαταθεί άλλο το ινώδες πέταλο του περικαρδίου, η αυξημένη πίεση μεταφέρεται προς τις καρδιακές κοιλότητες, οπότε αυτές συμπιέζονται εκτός από την αριστερή κοιλία που είναι ισχυρότερη. Έτσι μειώνεται η φλεβική επιστροφή αίματος στην δεξιά κοιλία και επιπλέον μειώνεται η αναρρόφηση αίματος από τους πνεύμονες εξ’ αιτίας αυξημένης εκ των έξω πιέσεως στον αριστερό κόλπο.

Τελικό αποτέλεσμα είναι το οίδημα στα κάτω άκρα, η δημιουργία υγρού στην κοιλιά (ασκίτης), η συμφόρηση των πνευμόνων με αποτέλεσμα δύσπνοια(αρχικά στην προσπάθεια και μετά και ορθόπνοια) και επιπλέον εκτόξευση λιγότερης ποσότητας αίματος στις αρτηρίες με συνέπεια όλα τα όργανα να υποαιματώνονται, με αποτέλεσμα καταβολή-εξάντληση, ευερεθιστότητα, εκνευρισμό και επιπλέον ολιγουρία.

Αν το υγρό εξελιχθεί ταχύτατα το αποτέλεσμα είναι καταστροφικό, με κατάρρευση της αρτηριακής πίεσης, οδηγώντας ακόμη και σε θάνατο.

Η διάγνωση του καρδιακού επιπωματισμού είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Ο γιατρός παρατηρεί  διάταση των φλεβών του λαιμού (σφαγίτιδες), βρίσκει μικρότερη την συστολική πίεση, από αυτήν που έχει συνήθως ο ασθενής και επιπλέον βλέπει ότι αυτή μειώνεται στην φάση της εισπνοής (παράδοξος σφυγμός), επίσης  ακούει απομακρυσμένους τους καρδιακούς ήχους και ταχυκαρδία με τα ακουστικά του.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα υπάρχει υγρό και το σημαντικότερο εύρημα είναι η συμπίεση από έξω προς τα μέσα του τοιχώματος του δεξιού κόλπου.

Στο ΗΚΓφημα υπάρχει ταχυκαρδία το δε ύψος των κυμάτων R είναι μειωμένο και μεταβαλλόμενο  (electrical alternans).

Το BNP του αίματος είναι φυσιολογικό γιατί η πίεση μέσα και έξω από τις κοιλίες είναι ίδια. Όταν αφαιρεθεί το υγρό το BNP αυξάνεται γιατί μηδενίζεται η πίεση στο περικάρδιο.

Σε επιμένοντα επιπωματισμό ή υποτροπές του, διενεργείται διαγνωστική βιοψία του περικαρδίου.

Μόλις διαγνωστεί καρδιακός επιπωματισμός θα πρέπει το υγρό να αφαιρεθεί άμεσα με θεραπευτική περικαρδιοκέντηση (παρακέντηση με βελόνα) και τοποθέτηση καθετήρα παροχέτευσης– αποστράγγισης στον σάκο του περικαρδίου που θα παραμείνει μέχρι το πολύ 48 ώρες.

Αν το υγρό ξαναδημιουργηθεί θα πρέπει να διενεργηθεί είτε περικαρδιακό παράθυρο (χειρουργικά) είτε διαδερμική περικαρδιοτομή μέσω καθετήρα με μπαλόνι στην άκρη του. Και οι δύο διενεργούνται από την περιοχή δίπλα στην ξιφοειδή απόφυση του στέρνου, με τοπική αναισθησία.

Στον επιπωματισμό απαγορεύονται τα διουρητικά και τα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα.

Αυτά γνωρίζουμε μέχρι σήμερα για τις παθήσεις του περικαρδίου. Υπ’ όψιν ότι μόλις πριν λίγες μέρες (29 Αυγούστου 2015) εξεδόθησαν νέες οδηγίες για αυτές από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv318