Η ΓΡΙΠΗ (ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ) ΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ ΚΑΙ ΤΟ TAMIFLU
Ενημερώθηκε στις 2/2/2020
Η γρίπη είναι μια μεταδοτική νόσος του αναπνευστικού (μύτη- φάρυγγας- λάρυγγας- βρόγχοι) που προκαλείται από τους ιούς Α και Β της γρίπης. Αυτή εμφανίζεται ξαφνικά και μπορεί να προκαλέσει από ελαφρά συμπτώματα ως και θάνατο σπάνια. Διαρκεί από λίγες μέρες ως δύο βδομάδες.
Όλοι μπορεί να πάθουν γρίπη και σε όλες τις ηλικίες μπορεί να εκδηλωθεί με βαρειά συμπτώματα.
Αυτή εμφανίζεται από Οκτώβριο ως και Απρίλιο με συχνότερη περίοδο από τον Δεκέμβριο ως τον Μάρτιο και κορυφή στον Φεβρουάριο.
Η γρίπη κάθε χρόνο προκαλεί περίπου 5 000 βαρειές νοσήσεις και περίπου 600 θανάτους στην Ελλάδα (εκτίμηση αναλόγως αριθμού πληθυσμών).
Παγκοσμίως (πληθυσμός περίπου 7.800.000.000) προκαλεί περίπου 4.000.000 βαρειές νοσήσεις και 470.000 αναπνευστικούς θανάτους (η θνητότητα της είναι 0.1% ή 1/1.000, στο άθροισμα των ελαφρών και βαριών νοσήσεων).
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)
Η εξέλιξη της γρίπης στην Ελλάδα φαίνεται στη διεύθυνση:
Για την περίοδο 2019 ως 23/2/2020 τα κρούσματα που νοσηλεύτηκαν σε μονάδες εντατικής θεραπείας ήταν 206 και οι θάνατοι 77.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) εκδίδει συνεχώς πληροφορίες για την εξέλιξη της γρίπης:
https://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_surveillance/en/
ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
Οι ειδικοί πιστεύουν ότι ο ιός της γρίπης Α και Β μεταδίδεται κυρίως με μικροσταγονίδια, μέχρι απόσταση 2-3 μέτρων, όταν ο ασθενής μιλά, βήχει ή φταρνίζεται. Αυτά μπαίνουν στο στόμα ή την μύτη ή τα μάτια στον υγιή και του μεταδίδουν την γρίπη.
Επίσης αυτή μεταδίδεται και από επαφή με επιφάνειες ή αντικείμενα που είναι μολυσμένα.
Ιοί του τύπου Α μπορούν να μεταδοθούν και από ορισμένα ζώα στον άνθρωπο π.χ. από άγρια πτηνά, κότες, γουρούνια, άλογα.
Όποιος έχει μολυνθεί, την μεταδίδει από 1 μέρα πριν να εκδηλώσει συμπτώματα ως 7 μέρες μετά την εμφάνιση τους (τα παιδιά μπορεί να την μεταδώσουν για ακόμη περισσότερες μέρες).
Τα συμπτώματα εμφανίζονται 1 ως 4 μέρες μετά την μόλυνση από τον ιό (περίοδος επώασης).
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ:
Οι άνθρωποι που μολύνονται με ιό της γρίπης παρουσιάζουν μερικά ή όλα από τα επόμενα συμπτώματα, που εμφανίζονται ξαφνικά και είναι έντονα: Πυρετός, ρίγη, μυϊκοί πόνοι από νωρίς, εξάντληση από την αρχή, έντονος βήχας, πόνος στο λαιμό, μύτη μπουκωμένη, πονοκέφαλος, εμετός ή διάρροια κυρίως στα παιδιά.
ΣΕ ΤΙ ΔΙΑΦΕΡΕΙ ΤΟ ΚΟΙΝΟ ΚΡΥΟΛΟΓΗΜΑ;
Το κοινό κρυολόγημα διαφέρει από αυτήν. Προκαλείται από άλλους ιούς και εκδηλώνεται συνήθως προοδευτικά και με ήπια συμπτώματα. Μερικές φορές παρουσιάζεται πυρετός, οι μυϊκοί πόνοι είναι ελαφροί και εμφανίζονται αργότερα, τα ρίγη ο πονοκέφαλος και η εξάντληση δεν είναι συχνά, ο βήχας είναι ελαφρύς και ξηρός, ενώ είναι συχνότερα τα φταρνίσματα, η βουλωμένη μύτη (ή με καταρροή) και ο πόνος στο λαιμό.
Μερικές φορές είναι δύσκολο να γίνει κλινικά ο διαχωρισμός τους, οπότε αν χρειάζεται, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Συμπτώματα παρόμοια με της γρίπης μπορεί να προκαλέσουν και άλλοι ιοί όπως οι αδενοιοί, ο συγκυτιακός αναπνευστικός ιός και άλλα παθογόνα όπως το μυκόπλασμα της πνευμονίας και η νόσος των λεγεωνάριων.
Η ακρίβεια της κλινικής διάγνωσης μόνο βάσει των συμπτωμάτων δεν είναι σίγουρη.
Όμως μόνο σε μερικές περιπτώσεις θα χρειαστεί εργαστηριακή επιβεβαίωση, όπως για παράδειγμα σε ασθενείς σε ιδρύματα και σε ασθενείς με ψηλό κίνδυνο για επιπλοκές ή σε συμπτώματα γρίπης μεμονωμένα και εκτός εποχής γι’ αυτήν.
Υπάρχουν διάφορα είδη εξετάσεων που μπορεί να γίνουν σε ρινοφαρυγγικά δείγματα για επιβεβαίωση του ιού της γρίπης. Πρώτα χρησιμοποιούμε αυτά που προσφέρουν την ταχεία διάγνωση του.
Αυτά που είναι για γρήγορη (σε μισή ώρα) διάγνωση της γρίπης, τα RIDT (Rapid influenza diagnostic tests ), δυστυχώς παρουσιάζουν μικρή ευαισθησία περίπου 50%, δηλαδή βρίσκουν μόνο τους μισούς από όσους έχουν τον ιό της γρίπης. Η ειδικότητα τους αντίθετα είναι μεγάλη, 93%, δηλαδή λένε ψέματα ότι τάχα υπάρχει ιός της γρίπης μόνο σε 7 από τους 100 που δεν τον έχουν.
Μερικά από αυτά είναι εγκεκριμένα και για χρήση στο σπίτι του ασθενούς και μερικά από αυτά μπορούν να ανιχνεύσουν και τον Α και το Β ιό.
Αν η υποψία είναι μεγάλη για γρίπη (π.χ. σε επιδημία) και το RIDT δείξει ότι δεν υπάρχει ο ιός της, για σιγουριά μπορεί να προχωρήσουμε στην εξέταση RT–PCR ή σε καλλιέργεια του ιού.
Αν το RIDT δείξει ότι υπάρχει ο ιός της γρίπης, ενώ δεν υπάρχει επιδημία στην κοινότητα, οπωσδήποτε προχωρούμε στις επόμενες εξετάσεις για επιβεβαίωση και για να φανεί ο υπότυπος του ιού.
Η RT–PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) δίνει απάντηση σε 1-8 ώρες και η ταχεία καλλιέργεια κυττάρων ανιχνεύει τον ζωντανό ιό σε 1-3 μέρες.
Άλλες εξετάσεις που υπάρχουν είναι η με ανοσοφθορισμό (DFA) και τελευταίως τα Rapid molecular assays.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ
Οι επιπλοκές της μπορεί να είναι πνευμονία, βρογχίτιδα, παραρινοκολπίτιδα και μέση ωτίτιδα. Επίσης κατά τη διάρκεια της επιδεινώνονται οι χρόνιες πνευμονικές και καρδιακές παθήσεις.
Συμπτώματα που θα πρέπει να μας βάλουν σε συναγερμό για επιπλοκές είναι: Δύσπνοια, πόνος στον θώρακα ή την κοιλιά, ξαφνική ζάλη, σύγχυση, βαρύς ή επίμονος εμετός, συμπτώματα που μειώνονται αλλά μετά επανέρχονται εντονότερα όπως πυρετός και βήχας.
ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟΤΕΡΟ ΝΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΟΥΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;
Ορισμένες ομάδες του πληθυσμού διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουσιάσουν επιπλοκές της:
Αυτοί είναι οι άνω των 65 ετών, οι καρδιοπαθείς, οι πνευμονοπαθείς, οι Σ. Διαβητικοί, όσοι έχουν βαρειά νεφρική, ηπατική, αιματολογική και νευρολογική πάθηση, όσοι είναι σε ανοσοκαταστολή, άνθρωποι με μεγάλη παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος πάνω από 40), οι έγκυοι, τα παιδιά κάτω των 2 ετών και οι άνθρωποι σε γηροκομεία ή ορφανοτροφεία ή νοσοκομεία σε περίοδο επιδημίας.
Περίπου το 75% των εισαγωγών στο νοσοκομείο από γρίπη και το 90% των θανάτων από γρίπη, συμβαίνουν σε ανθρώπους μεγαλύτερους των 65 ετών.
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ:
α) Το πρώτο και σημαντικότερο μέτρο πρόληψης είναι ο ετήσιος εμβολιασμός.
β) Χρειάζονται καθημερινά προληπτικά μέτρα κατά της εξάπλωσης των ιών:
Οι υγιείς δεν πρέπει να έρχονται σε επαφή με ασθενή. Πρέπει να πλένουν τα χέρια συχνά με σαπούνι. Δεν πρέπει να ακουμπούν την μύτη το στόμα και τα μάτια, γιατί από αυτά τα σημεία εισέρχεται ο ιός. Επίσης καλό είναι να αποφεύγουν μέρη με πολυκοσμία σε επιδημία.
Ο ασθενής πρέπει να παραμένει στο σπίτι του, σε απομόνωση, για όσο είναι άρρωστος και τουλάχιστον για 24 ώρες μετά την πτώση του πυρετού, χωρίς τη χρήση αντιπυρετικών. Ο ασθενής πρέπει να καλύπτει την μύτη και το στόμα με χαρτομάντιλο όταν βήχει ή φταρνίζεται και να το πετά στα σκουπίδια μετά.
Πρέπει να καθαρίζονται και να απολυμαίνονται οι επιφάνειες και τα αντικείμενα που μπορεί να είναι μολυσμένα από τον ιό, τόσο στο σπίτι όσο και στην εργασία και το σχολείο.
γ) Συμπτωματική- ανακουφιστική θεραπεία:
Με ανάπαυση, λήψη πολλών υγρών και ιδίως χλιαρής σούπας, διακοπή καπνίσματος, αποφυγή αλκοόλ, λήψη παυσίπονων και αντιπυρετικών.
δ) Πιθανόν ο γιατρός να κρίνει ότι χρειάζονται αντιϊκά φάρμακα όπως το Tamiflu. Αυτά μπορεί να κάνουν την γρίπη ελαφρύτερη και μικρότερης διάρκειας.
Ο ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ:
Παρ’ όλο που το εμβόλιο της γρίπης δεν είναι τέλειο, έχουμε όφελος στη δημόσια υγεία αν αυτό διενεργηθεί. Εκείνοι που το χρειάζονται περισσότερο είναι οι μεγαλύτεροι των 65 χρονών, παρά το ότι το εμβόλιο δεν αποδίδει τόσο καλά σ’ αυτούς (δεν αυξάνει πάρα πολύ τα αντισώματα τους).
Το εμβόλιο της γρίπης συνιστάται από το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Παθήσεων (CDC), βάσει οδηγιών του ACIP (Αμερικανική Συμβουλευτική Επιτροπή για τις Πρακτικές Εμβολιασμού), σε όλους άνω των 6 μηνών εκτός σπανίων εξαιρέσεων (αυτών που έχουν αντένδειξη).
Οι ιοί της γρίπης συνεχώς μεταβάλλονται και το εμβόλιο προστατεύει μόνο αν δεν αλλάξουν στην πορεία, από την κατασκευή του εμβολίου ως την περίοδο εμφάνισης της γρίπης, οι ιοί που η έρευνα υπέδειξε ότι είναι οι πιθανότεροι να προκαλέσουν γρίπη στην επόμενη χειμερινή περίοδο.
Το CDC πάντως εξακολουθεί να συνιστά τον εμβολιασμό ακόμη και αν δεν είναι τέλεια η σύμπτωση μεταξύ των στελεχών των ιών που προστατεύει το εμβόλιο και των ιών που πραγματικά κυκλοφορούν, γιατί αν είναι συγγενείς ιοί μεταξύ τους, υπάρχει κάποια μορφή προστασίας.
Ο εμβολιασμός προλαμβάνει τη γρίπη (που οδηγεί σε γιατρό) στον γενικό πληθυσμό κατά 50 με 60%, αν οι ιοί που υπάρχουν στο εμβόλιο είναι αυτοί που κυρίως μεταδίδουν τη γρίπη σ’ αυτή την περίοδο.
https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/effectivenessqa.htm
Η αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού ποικίλει, ανάλογα με την σύμπτωση ή όχι των στελεχών του ιού που προβλέφθηκαν στο εμβόλιο και των στελεχών που κυκλοφορούν. Έτσι φαίνονται μεγάλες διαφορές αποτελεσματικότητας από χρόνο σε χρόνο. Επίσης υπάρχουν διαφορές ανάλογα με την ηλικία, τις παθήσεις κλπ.
Γενικά το εμβόλιο προσφέρει μικρή αποτελεσματικότητα απέναντι στον τύπο Α (Η3Ν2) (14% για τους ≥65 ετών και 21% για ηλικίες 18–49 ετών) και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα απέναντι στον τύπο Α (Η1Ν1) και απέναντι στον τύπο Β.
Ακόμη και αν τα στελέχη που προστατεύει το εμβόλιο δεν αλλάξουν από το περσινό εμβόλιο πρέπει να ξαναγίνει ο ετήσιος εμβολιασμός γιατί με την πάροδο του χρόνου τα αντισώματα μειώνονται στο σώμα.
Ο εμβολιασμός μπορεί να προλάβει την γρίπη ή να την κάνει ηπιότερη ή να προστατεύσει από βαρειές επιπλοκές της.
Αν υπάρχει στο ιστορικό βαρειά αλλεργία σε εμβόλιο γρίπης ή σε αυγό ή σύνδρομο Guillain Barre το εμβόλιο απαγορεύεται.
Αν υπάρχει οξεία νόσος με ή χωρίς πυρετό, αυτό αναβάλλεται.
Ο εμβολιασμός καλύτερα να διενεργείται από τον Οκτώβριο αλλά μπορεί να διενεργηθεί για όσο κυκλοφορούν οι ιοί της γρίπης. Ιδανικά πρέπει να διενεργείται πριν να εμφανιστεί επιδημία γρίπης.
Υπ’ όψιν ότι χρειάζονται περίπου 15 μέρες για να αναπτυχθούν τα αντισώματα κατά του ιού της γρίπης, άρα αρχίζει η προστασία 15 μέρες μετά τον εμβολιασμό.
Τα εμβόλια είναι δύο ειδών, είτε με 3 στελέχη ιών (τριδύναμο εμβόλιο) είτε με ένα επιπλέον στέλεχος ιού (τετραδύναμο εμβόλιο). Το τετραδύναμο εμβόλιο υπερτερεί (IIV4).
Τα εμβόλια είτε έχουν εξασθενημένους ζωντανούς ιούς (LAIV) είτε έχουν απενεργοποιημένους ιούς (IIV).
Επειδή το εμβόλιο LAIV έχει πολλές αντενδείξεις, για να μην μπερδευόμαστε, καλύτερα να δίνουμε μόνο το εμβόλιο που έχει απενεργοποιημένους ιούς (IIV).
https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/2018-2019/2018-19summary.htm
Το ACIP ΔΕΝ συνιστά 2η δόση εμβολίου για την γρίπη στην ίδια χρονική περίοδο, στους ενήλικες, λόγω του ότι αυξάνονται πολύ λίγο τα αντισώματα που κυκλοφορούν στο αίμα τους αν γίνει 2η δόση εμβολιασμού.
Επίσης το ACIP δεν συνιστά, προς το παρόν, κάποιο συγκεκριμένο είδος εμβολίου για όσους είναι άνω των 65 ετών. Υπ’ όψιν ότι Sanofi Pasteur έχει κατασκευάσει το εμβόλιο Fluzone High–Dose που περιέχει 4πλάσιο αντιγονικό υλικό από τα συνήθη εμβόλια για τους ανθρώπους άνω των 65 ετών το οποίο μειώνει την νοσηρότητα κατά 24% περισσότερο από τα υπόλοιπα.
Το εμβόλιο συνιστάται και για τις εγκύους σε όλα τα τρίμηνα της εγκυμοσύνης.
Βαρειές αλλεργικές αντιδράσεις μπορούν να συμβούν με διάφορα συστατικά του εμβολίου, αλλά είναι σπάνιες. Μπορεί να υπάρξει τοπική ερυθρότητα και ελαφρύς πυρετός με συμπτώματα σαν ελαφρού κρυολογήματος.
Όσοι έχουν αλλεργία στα αυγά, αλλά μόνο με εξάνθημα, μπορούν να εμβολιαστούν, αλλά πρέπει να παρακολουθούνται για μια ώρα μετά τον εμβολιασμό.
Όσοι έχουν μεγαλύτερη αλλεργία στα αυγά καλύτερα να εμβολιαστούν με το εμβόλιο ανασυνδυασμένου DNA, RIV3, Flublok, εφ’ όσον είναι πάνω από 18 ετών.
Όλα τα παιδιά 6 μηνών ως 8 ετών που εμβολιάζονται για πρώτη φορά χρειάζονται 2 δόσεις εμβολίου με μεσοδιάστημα πάνω από 30 μέρες.
Επίσης αν στο παρελθόν (πριν την 1η Ιουλίου 2016) δεν είχαν εμβολιασθεί 2 φορές (ακόμη και σε μη συνεχόμενες χρονιές), για τη φετινή χρονιά χρειάζονται 2 δόσεις εμβολίου με μεσοδιάστημα πάνω από 30 μέρες.
Η αντιμικροβιακή ουσία Thimerosal που περιέχει υδράργυρο πρέπει να μειωθεί ή να εξαλειφθεί από τα εμβόλια. Αυτή χρησιμοποιείται στα αδρανή εμβόλια IIV, για περίπτωση επιμόλυνσης της σύριγγας ή της βελόνας.
ΤΟ TAMIFLU ΚΑΙ ΤΑ ΥΠΟΛΟΙΠΑ ΑΝΤΙΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Τα αντιϊκά φάρμακα πρέπει να χορηγηθούν ιδανικά μέσα στις 2 πρώτες μέρες της γρίπης σε: α) Όσους παρουσιάσουν γρίπη και ανήκουν στις επικίνδυνες ομάδες του πληθυσμού για βαρειές επιπλοκές (όπως αναφέρονται πιο πάνω και οπωσδήποτε και οι έγκυοι) και β) σε όσους παρουσιάσουν βαρειά συμπτώματα γρίπης.
Η λήψη τους θα γίνει χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση της γρίπης, ιδίως αν υπάρχει επιδημία γρίπης στην κοινότητα.
Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν την πρωτεΐνη νευροαμινιδάση του ιού Α και Β της γρίπης και έτσι σταματά ο πολλαπλασιασμός του στο σώμα του ασθενούς. Στην ομάδα αυτή είναι η oseltamivir (Tamiflu) που λαμβάνεται από το στόμα, η zanamivir (Relenza) που εισπνέεται και η peramivir (Rapivab) που γίνεται ενδοφλέβια.
Το σπουδαιότερο από αυτά είναι η oseltamivir- Tamiflu γιατί μπορεί να δοθεί σε όλες τις ηλικίες και οι παρενέργειες του είναι σχεδόν μόνο ναυτία-εμετός και δερματικά εξανθήματα και σπάνια νευροψυχιατρικά προβλήματα.
Σε όσους είναι πάνω από 40 κιλά, το Tamiflu για θεραπεία χορηγείται σε δόση 75 mg επί 2 φορές την μέρα για 5 μέρες.
Αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια αυτό χορηγείται μικρότερη δόση. Σε κάθαρση κρεατινίνης 30 ως 60 ml/min, 30 mg δυο φορές την μέρα. Σε 10 ως 30 ml/min, 30 mg μια φορά την ημέρα.
Σε βαρειά ασθενείς από γρίπη μελέτη έδειξε ότι αν χορηγηθεί ταυτόχρονα και Favipiravir (Avigan) μαζί με το Tamiflu, ιδίως για ιό τύπου Α, μειώνεται η θνητότητα.
(Άλλη παλαιότερη ομάδα, οι αδαμαντάνες όπως η amantadine και η rimantadine, δεν συνιστάται για τους ιούς της γρίπης που κυκλοφορούν αυτή την εποχή γιατί αυτοί παρουσιάζουν μεγάλη αντοχή σ’ αυτή την ομάδα αντιϊκών).
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΕ ΟΠΟΙΟΝ ΕΡΘΕΙ ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΑΣΘΕΝΗ
Αν κάποιος από τις ομάδες υψηλού κινδύνου έρθει σε επαφή με ασθενή που έχει γρίπη είτε μπορεί να πάρει άμεσα το Tamiflu, είτε καλύτερα να τεθεί σε στενή παρακολούθηση και αν αναπτύξει πυρετό ή/και συμπτώματα από το αναπνευστικό τότε να το ξεκινήσει.
Ακόμη και αν έχει γίνει εμβολιασμός τις προηγούμενες 14 μέρες τότε πάλι μπορεί να χορηγηθεί το Tamiflu για χημειοπροφύλαξη.
Σε όσους είναι πάνω από 40 κιλά, το Tamiflu για χημειοπροφύλαξη χορηγείται σε δόση 75 mg επί 1 φορά την μέρα για 7 μέρες από την ημέρα της τελευταίας επαφής με ασθενή που έχει γρίπη.
ΕΙΔΙΚΑ ΓΙΑ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ ΣΕ ΙΔΡΥΜΑΤΑ
Επιδημία σε ανθρώπους σε γηροκομεία ή ορφανοτροφεία ή άλλα ιδρύματα ή σχολεία ή σε κρουαζιερόπλοια κ.λ.π. θεωρείται αν τουλάχιστον 2 άνθρωποι νοσήσουν σε λιγότερο από 3 μέρες ο ένας από τον άλλο και ο ένας έχει απόδειξη εργαστηριακή ότι έχει τον ιό της γρίπης.
Σ’ αυτή την περίπτωση θα δοθεί χημειοπροφύλαξη με Tamiflu (για 14 μέρες και άλλες 7 μετά το τελευταίο επεισόδιο) σε όλους τους διαμένοντες (είτε έκαναν είτε δεν έκαναν το εμβόλιο) και επίσης στο προσωπικό που δεν έχει εμβολιασθεί.
Αυτά γνωρίζουμε σήμερα για τη γρίπη και την προστασία από αυτήν.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- http://www.cdc.gov/flu/index.htm
- http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm?s_cid=rr6002a1_w
