ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ

- Αναρτήθηκε στις : 17/01/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 19/6/2021

Εγκεφαλικό ονομάζεται το οξύ νευρολογικό πρόβλημα (π.χ. παράλυση άκρου), εξ’ αιτίας οξείας νέκρωσης περιοχής του εγκεφάλου (έμφρακτο) λόγω ξαφνικής διακοπής της τροφοδοσίας της με αίμα. Αυτό διαρκεί για περισσότερες από 24 ώρες. Η διάγνωση του θα επιβεβαιωθεί με απεικονιστικές μεθόδους.

Η νέκρωση περιοχής του εγκεφάλου οφείλεται είτε σε θρόμβωση (Θρομβωτικό- Ισχαιμικό Εγκεφαλικό) είτε σε αιμορραγία (Αιμορραγικό Εγκεφαλικό) σε αρτηρία του εγκεφάλου.

Περίπου το 87% των επεισοδίων οφείλονται σε απόφραξη της αρτηρίας από θρόμβο και το 13% οφείλονται σε αιμορραγία από ρήξη αγγείου.

Πάντως οι περισσότερες μικροβλάβες, αγγειακής αιτιολογίας, στον εγκέφαλο, δεν συνοδεύονται από γνωστή οξεία νευρολογική βλάβη και συνεπώς δεν χαρακτηρίζονται σαν εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά σαν σιωπηλό εγκεφαλικό έμφρακτο. Στον γενικό πληθυσμό παρατηρούνται στο 18% των ανθρώπων, αλλά το ποσοστό αυξάνεται με την ηλικία. Αυτά ανευρίσκονται κυρίως σε μαγνητικές τομογραφίες και σε νεκροτομές.

Κάθε χρόνο υπολογίζεται ότι γύρω στους 25.000 ανθρώπους στην Ελλάδα παθαίνουν εγκεφαλικό επεισόδιο (θρόμβωση ή αιμορραγία).

Περίπου οι 22.000 παρουσιάζουν ισχαιμικό εγκεφαλικό εκ των οποίων τα 16.500 εμφανίζονται για πρώτη φορά και τα 5.500 είναι επαναληπτικά.

Επιπλέον σχεδόν 7.000 ανά έτος παρουσιάζουν παροδικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. (Δες πιο κάτω)

(Περισσότερα για τα είδη των ισχαιμικών εγκεφαλικών δες στο τέλος του άρθρου)

Τα εγκεφαλικά αποτελούν την 3^η αιτία θανάτου και την 1η αιτία αναπηρίας στην Ελλάδα.

Ένα χρόνο μετά το εγκεφαλικό, περίπου το 37% των ασθενών έχει πεθάνει, το 33% έχει μόνιμη αναπηρία και μόνο το 30% είναι σχετικά καλά.

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ- ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ

Ο θρόμβος διακόπτει τη ροή του αίματος μετά από αυτόν, οπότε το επεισόδιο λέγεται ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (δεν αιματώνεται το αντίστοιχο τμήμα του εγκεφάλου) και η νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού λόγω του θρόμβου λέγεται ισχαιμικό έμφρακτο. (Δες στο τέλος, την ταξινόμηση των ισχαιμικών εγκεφαλικών)

Ο θρόμβος δημιουργείται συνήθως σε αθηροσκληρωτική πλάκα τοπικά σε αρτηρία του εγκεφάλου (εγκεφαλική θρόμβωση) ή δημιουργείται σε άλλο σημείο του κυκλοφορικού συστήματος και μεταφέρεται με την κυκλοφορία στον εγκέφαλο, όπου σφηνώνει σε μια αρτηρία όταν δεν χωρά για να προχωρήσει άλλο σ’ αυτήν (εμβολική εγκεφαλική θρόμβωση).

Στην εμβολική θρόμβωση (εμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ο θρόμβος δημιουργείται είτε στoν αριστερό κόλπο της καρδιάς (από μια αρρυθμία που λέγεται κολπική μαρμαρυγή) είτε στις μεγάλες αρτηρίες ανάμεσα στην καρδιά και τον εγκέφαλο π.χ. από τις καρωτίδες ή την αορτή.

Η εμβολή από τις καρωτίδες μπορεί να γίνει ακόμη και με στενώσεις < 50%, αλλά υψηλού κινδύνου (π.χ. με αιμορραγία μέσα στην αθηρωματική πλάκα)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.03.376

Περίπου το 40% των ισχαιμικών εγκεφαλικών είναι άγνωστης αιτιολογίας – Κρυπτογενή.

Στα Κρυπτογενή εγκεφαλικά οι θρόμβοι μπορεί να δημιουργούνται από αιματολογικές παθήσεις που ευνοούν την δημιουργία θρόμβων, όπως το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή από τη λήψη αντισυλληπτικών, ή από μη συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή (σχεδόν στο 30% των κρυπτογενών εγκεφαλικών ανευρίσκεται ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή στην 3ετία, με υποδόρια συσκευή καταγραφής- ILR).

Μπορεί επίσης αυτά να συμβούν από μεταφορά θρόμβου από τις φλέβες μέσω ανοίγματος στο τοίχωμα μεταξύ των δυο κόλπων της καρδιάς (από Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα που υπάρχει περίπου στο 25% των ενηλίκων) ή από κομμάτι αθηρωματικής πλάκας της ανιούσας αορτής ή από άλλες αιτίες.

ΠΑΡΟΔΙΚΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Μερικές φορές ο οργανισμός καταφέρνει να διαλύσει τον θρόμβο, συνήθως σε λίγα λεπτά ως ώρες (συνήθως σε 5 με 10 λεπτά), οπότε δεν μένει μόνιμη βλάβη στον εγκέφαλο. Αυτή η περίπτωση ονομάζεται Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο. Σε λιγότερο από 24 ώρες πρέπει να μην παραμένει απολύτως κανένα σύμπτωμα. (Βέβαια ο ορισμός του 24ώρου είναι αυθαίρετος).

Αυτό στην ουσία πρέπει να θεωρηθεί προειδοποιητικό επεισόδιο, γιατί στο 33% των περιπτώσεων παρουσιάζεται δεύτερο ισχαιμικό- θρομβωτικό εγκεφαλικό (διάρκειας άνω του 24ώρου) στους επόμενους 12 μήνες. Μόνο στο 80% των ισχαιμικών εγκεφαλικών προηγείται παροδικό εγκεφαλικό.

Μόλις συμβεί το παροδικό ισχαιμικό πρέπει να ληφθούν μέτρα για να σταθεροποιηθούν οι αθηροσκληρωτικές πλάκες (π.χ. μείωση χοληστερίνης, διόρθωση υπέρτασης, διακοπή καπνίσματος), επιπλέον να χορηγηθούν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για μείωση του κινδύνου δημιουργίας θρόμβων και επίσης να γίνει έλεγχος από νευρολόγο, καρδιολόγο και να υποβληθεί σε ορισμένες εξετάσεις π.χ. έλεγχο καρωτίδων.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ

Οι αιμορραγίες στον εγκέφαλο είτε είναι μέσα στην εγκεφαλικό ιστό (ενδοεγκεφαλική αιμορραγία) είτε είναι γύρω του οπότε ονομάζονται υπαραχνοειδείς αιμορραγίες. Και στις δύο περιπτώσεις το αίμα πιέζει τον εγκέφαλο. Υπάρχουν δυο παθολογικές περιπτώσεις στα αγγεία που μπορεί να ραγούν, τα ανευρύσματα και οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Κάθε τμήμα του εγκεφάλου ελέγχει ορισμένες λειτουργίες του σώματος, οπότε αν συμβεί νέκρωση του, οι λειτουργίες που ελέγχονται από αυτό σταματούν.

Ανάλογα λοιπόν σε ποια αρτηρία του εγκεφάλου θα συμβεί η θρόμβωση, θα επηρεαστούν διαφορετικές λειτουργίες του σώματος, αυτές που ελέγχονται από το τμήμα του εγκεφάλου που δεν θα αιματώνεται πια.

Για παράδειγμα, αν νεκρωθεί η περιοχή που ελέγχει την κινητικότητα του αριστερού χεριού, τότε δεν θα μπορεί ο εγκέφαλος να δίνει εντολή για να κινείται το αριστερό χέρι.

Μπορεί λοιπόν να συμβούν ξαφνικά αδυναμία κινήσεως ή/και μούδιασμα στο πρόσωπο, το χέρι, το πόδι, στη μία πλευρά του σώματος. Μπορεί να υπάρξει ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία ομιλίας ή αντίληψης ή δυσκολία στην όραση, απώλεια μνήμης, προσανατολισμού, συντονισμού, ισορροπίας, ζάλη ή πονοκέφαλος κλπ.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Η τεράστια πλειοψηφία των εγκεφαλικών οφείλεται σε θρόμβωση πάνω σε αθηροσκληρωτική πλάκα. Συνεπώς πρέπει να εμποδιστεί η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών. Τη δημιουργία των πλακών, ευνοούν ορισμένοι παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν, όπως το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης.

Συνεπώς πρέπει όποιος καπνίζει να το σταματήσει, να ρυθμιστεί η αρτηριακή πίεση (το σπουδαιότερο μαζί με τη διακοπή του καπνίσματος), να μειωθεί η χοληστερίνη και να ρυθμιστεί ο σ. διαβήτης.

Επιπλέον πρέπει να γίνεται έλεγχος για ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και έλεγχος των καρωτίδων.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Ο ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ – ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Για να φανεί αν το επεισόδιο οφείλεται σε θρόμβωση ή αιμορραγία και επιπλέον σε ποιο σημείο ποιάς αρτηρίας υπάρχει ο θρόμβος ή η αιμορραγία, πρέπει να γίνει επειγόντως απεικόνιση των αρτηριών του εγκεφάλου προτιμότερο με αγγειογραφία αξονικού τομογράφου (CTA) ή με αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ-ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ

Όταν το εγκεφαλικό οφείλεται σε θρόμβο πρέπει να τον διαλύσουμε όσο το δυνατό συντομότερα για μην νεκρωθεί τμήμα του εγκεφάλου με τις γνωστές συνέπειες όπως αναφέρονται πιο πάνω.

Για τη διάλυση του θρόμβου και επαναιμάτωση του εγκεφάλου, χορηγείται ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή – IVT (με r-tPA) μέχρι 4.5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και μηχανική θρομβεκτομή με stent retriever (EVT) εντός 6- 8 ωρών.

(Σε περίπτωση άγνωστης έναρξης των συμπτωμάτων οι δυο μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέχρι 24 ώρες από την τελευταία γνωστή ύπαρξη καλής υγείας και ορισμένα νευροακτινολογικά κριτήρια)

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ (IVT)

Συνιστάται ενδοφλέβια θρομβόλυση (IVT) με Αlteplase 0.9 mg/kg στις πρώτες 4.5 ώρες σε όσους έχουν οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό με λειτουργική αναπηρία.

(Αυτή χορηγείται ακόμη και σε > 80 ετών, ακόμη και αν ελάμβαναν διπλή αντιαιμοτελιακή αγωγή, ακόμη και σε ασθενικό ασθενή, ακόμη και σε lacunar ισχαιμικό εγκεφαλικό)

[Αυτή αντενδείκνυται:

Σε μικρό οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό χωρίς λειτουργική αναπηρία (NIHSS score 0–5) εκτός και αν είναι σε μεγάλη αρτηρία

Σε λήψη αντιπηκτικού τις 48 ώρες πριν (ή Sintrom με INR > 1.7)

Αν τα αιμοπετάλια είναι λιγότερα από 100.000/mm³

Αν έχει προηγηθεί μεγάλη εγχείρηση τις τελευταίες 14 μέρες

Αν η αρτηριακή πίεση δεν κατεβαίνει κάτω από 185/110 mm Hg με θεραπεία]

ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΜΕ STENT RETRIEVER (EVT)

Μετά, εντός 6- 8 ωρών διενεργείται μηχανική θρομβεκτομή με stent retriever και εφ’ όσον διαπιστωθεί τόσο η θρόμβωση όσο και η ύπαρξη βιώσιμου εγκεφαλικού ιστού (ASPECT score >5) με αξονική (CTA) ή μαγνητική τομογραφία (MRA).

Ο καθετήρας εισάγεται μέσω του δέρματος στη μηριαία αρτηρία και προωθείται μέσω των εγκεφαλικών αρτηριών μέχρι το σημείο που βρίσκεται ο θρόμβος. Αφού ο θρόμβος “αγκαλιαστεί” από μεταλλικό πλέγμα, αναρροφείται μέσω του καθετήρα και εξάγεται από το σώμα (παράδειγμα συστήματος stent retriever είναι το Solitaire™).

Η μέθοδος, με την σημερινή τεχνολογία, είναι αποτελεσματική στην αφαίρεση του θρόμβου, στο 70 με 80% περίπου των θρομβώσεων μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών.

Αν υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση θρομβολυτικού (όπως για παράδειγμα όταν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικό) τότε βάσει των οδηγιών είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία τύπου ΙΙα) η μέθοδος με το stent retriever.

[Επίσης σαν οδηγία τύπου ΙΙβ την πιθανολογούν για χρησιμοποίηση και για θρόμβους σε άλλες μικρότερες αρτηρίες όπως το μέσο (Μ2) και άπω (Μ3) τμήμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA), για τις πρόσθιες και τις οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες, τις βασικές αρτηρίες και τις σπονδυλικές αρτηρίες.]

Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη για εφαρμογή της μεθόδου.

Η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται σε ειδικά κέντρα εγκεφαλικών επεισοδίων από ομάδα με ειδικό νευροαγγειοεπεμβατικό γιατρό (που έχει τις εθνικές και διεθνείς απαιτήσεις), με ειδικό νευρολόγο για εγκεφαλικά και με ειδικό νευροαναισθησιολόγο.

# Δεν περιμένουμε τα αποτελέσματα της θρομβόλυσης για να προχωρήσουμε σε θρομβεκτομή με stent retriever (αν υπάρχουν τα κριτήρια γι’ αυτό).

[Σε ειδικές περιπτώσεις σε όσους έχουν απόφραξη σε μεγάλη αρτηρία της πρόσθιας κυκλοφορίας, η θρομβεκτομή με stent retriever, μπορεί να γίνει μέχρι και 24 ώρες μετά (6-16 ώρες οδηγία τύπου Ι/ 16-24 ώρες οδηγία τύπου ΙΙα)]

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2514183X21999228

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2396987321989865

Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΟΔΗΓΙΕΣ 2021)

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό, ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

Σε στένωση 70-99% μεγάλης ενδοκράνιας αρτηρίας προστίθεται εντός 30 ημερών και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως, για περίοδο ως 90 μέρες (οδηγία τύπου ΙΙα)

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 ως 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΑΠΟ ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΕΓΑΛΗΣ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

Σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο που οφείλεται σε στένωση 50-99% μεγάλης ενδοκράνιας αρτηρίας, χορηγείται Ασπιρίνη 325 mg ημερησίως (οδηγία τύπου Ι).

Αν η στένωση είναι βαρειά (70%–99%) προστίθεται εντός 30 ημερών και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως, για περίοδο ως 90 μέρες (οδηγία τύπου ΙΙα).

[Αν η στένωση είναι 50%–99% προστίθεται στην Ασπιρίνη και Σιλοσταζόλη 200 mg ημερησίως (οδηγία τύπου ΙΙβ).

Αν η στένωση είναι 30%–99% προστίθεται εντός 24 ωρών στην Ασπιρίνη, η Τικαγρελόρη 90 mg 2 φορές ημερησίως, για 30 μέρες (οδηγία τύπου ΙΙβ)]

Η χρησιμοποίηση μόνο Κλοπιδογρέλης ή μόνο Τικαγρελόρης ή μόνο Σιλοσταζόλης ή συνδυασμού Ασπιρίνης και Διπυριδαμόλης ΔΕΝ έχει αποδειχθεί επαρκώς.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ

Από τα ισχαιμικής αιτιολογίας εγκεφαλικά επεισόδια το 23% είναι lacunar και το 77% είναι μη lacunar.

Τα Lacunar ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά συνηθέστερα οφείλονται σε αθηρωμάτωση ή εμβολή (από καρδιά ή καρωτίδα) σε μικρή αρτηρία (< 800 μm), συμβαίνουν στο “κέντρο” του εγκεφάλου κάτω από τον φλοιό και είναι μικρότερα από 1.5 cm (ή και αόρατα) σε μαγνητική ή αξονική τομογραφία.

Από τα μη lacunar ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, το 45% είναι κρυπτογενή (ο ενδελεχής έλεγχος δεν αποκαλύπτει την αιτία), το 35% είναι καρδιοεμβολικά (συνήθως σε περισσότερες από μία αγγειακές περιοχές) και το 17% οφείλονται σε στένωση > 50% μεγάλων αρτηριών ενδοκράνιων ή εξωκράνιων (καρωτίδες) και φαίνονται > 1.5 cm σε μαγνητική ή αξονική τομογραφία, στο φλοιό ή την παρεγκεφαλίδα ή το στέλεχος.

Τα μισά κρυπτογενή είναι εμβολικά (από καρδιά ή αθηρωματική στένωση πριν το σημείο της εμβολής) άγνωστης αιτιολογίας (ESUS).

Αθηρωματικές στενώσεις στις καρωτίδες < 50% αλλά με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου, πιθανώς προκαλούν κρυπτογενή εμβολικά επεισόδια.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Η επιστήμη προχωρεί, σπουδαία πράγματα συμβαίνουν σε νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους, αλλά πρέπει και εμείς να βοηθήσουμε προληπτικά τον εαυτό μας.

Συνοπτικά, δεν καπνίζουμε, τρώμε υγιεινά, περπατούμε πολύ, δεν έχουμε αυξημένο βάρος και ελαχιστοποιούμε το αλάτι και το αλκοόλ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ