Πρόσφατα ολοκληρώθηκαν δυο νέες μελέτες για την υπέρταση, που εκ πρώτης όψεως είναι αντιφατικές μεταξύ τους. Αυτές οι μελέτες, ίσως αλλάξουν τις μελλοντικές οδηγίες για την υπέρταση.

Η μία, η HOPE-3 BP, φωτίζει ένα κενό στη γνώση μας όσον αφορά τη θεραπεία των υπερτασικών που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση, είναι μέτριου καρδιαγγειακού κινδύνου και έχουν συστολική πίεση 140 ως 160 mm Hg.

Η άλλη, η SPRINT, απαντά ίσως στο ερώτημα πόσο χαμηλά πρέπει να κατεβάζουμε τη συστολική πίεση σε υπερτασικούς με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Η υπέρταση σπάνια προκαλεί συμπτώματα, γι’ αυτό λέγεται σιωπηλός δολοφόνος. Συμπτώματα, θα υπάρξουν από τις επιπλοκές που θα προκαλέσει αυτή μετά από χρόνια (π.χ. στηθάγχη), συνεπώς χρειάζεται να ελέγχουμε όλοι την πίεση μας περιοδικά.

Περίπου το 35% των ενηλίκων είναι υπερτασικοί. Περίπου το 75% όσων είναι μεγαλύτεροι από 70 χρονών είναι υπερτασικοί. Οι υπερτασικοί φτάνουν περίπου το 1 δισεκατομμύριο στον πλανήτη. Το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της στεφανιαίας νόσου αποδίδονται στην υπέρταση. Η υπέρταση αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτων και αναπηρίας.

Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών κατά 35 με 40% του εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά 20% και της καρδιακής ανεπάρκειας κατά 60%.

Ο στόχος όμως της μείωσης της συστολικής πίεσης δεν είναι ακόμη γνωστός.

Οι αποδείξεις που έχουμε μέχρι τώρα είναι ότι η αντι-υπερτασική θεραπεία μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο α) σε ανθρώπους υψηλού κινδύνου και β) σε όσους δεν είναι υψηλού κινδύνου αλλά έχουν συστολική πίεση μεγαλύτερη από 160 mm Hg.

 Υψηλού κινδύνου είναι όσοι παρουσιάζουν είτε βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια, το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είτε συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη.

Σ’ αυτά πρέπει να προστεθεί και η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2013) υπάρχει κενό στις γνώσεις μας όσον αφορά την χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας σε ανθρώπους που έχουν 1^ου βαθμού υπέρταση (συστολική πίεση μεταξύ 140 και 160 mm Hg ή διαστολική πίεση μεταξύ 90 και 100 mm Hg) και ΔΕΝ είναι ψηλού κινδύνου.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

Οι θεραπευτικές αποφάσεις, ως προς την έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας, πρέπει να βασίζονται στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο του υπερτασικού. Αυτός εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της υπέρτασης, όσο και από την συνύπαρξη ορισμένων άλλων παθήσεων, όπως βλάβης οργάνου στόχου της υπέρτασης (π.χ. ύπαρξη στεφανιαίας νόσου), ή την συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως Σ. Διαβήτη.

Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος της επόμενης 10ετίας υπολογίζεται εύκολα με ένα εργαλείο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας και της Αμερικανικής Εταιρίας Εγκεφαλικών στη διεύθυνση https://www.heart.org/gglRisk/main_en_US.html  για όσους δεν έχουν Σ. Διαβήτη.

Για όσους έχουν Σ. Διαβήτη η διεύθυνση είναι:

https://www.heart.org/mydiabetesrisk/main.html?gtype=health

ΟΙ ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Η HOPE-3 BP προσφέρει τη γνώση ότι σε ανθρώπους με μέτριο κίνδυνο (πιθανότητα 10% για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα στη 10ετία) που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση (πρωτογενής πρόληψη), παρατηρείται όφελος από την αντι-υπερτασική θεραπεία μόνο αν η συστολική πίεση ξεπερνά τα 143 mm Hg.

Η SPRINT προσφέρει τη γνώση ότι σε ανθρώπους με ψηλό κίνδυνο (πιθανότητα περίπου 20% για μείζονα καρδιαγγειακά στη δεκαετία) ή ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή βλάβη (όχι εγκεφαλικό), χωρίς Σ. Διαβήτη, η μείωση της συστολικής πίεσης στα 121.5 mm Hg (μέσος όρος) αντί για τα 134.6 mm Hg (μέσος όρος), προκαλεί ΜΙΚΡΗ μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων (κατά 0.18% απόλυτη μείωση ανά έτος θεραπείας) και μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας (κατά 0.26% απόλυτη μείωση ανά έτος θεραπείας).

Για αυτή την μείωση υπήρξαν όμως σαν τίμημα αυξημένα συγκοπτικά επεισόδια από ορθοστατική υπόταση, μείωση των ηλεκτρολυτών του αίματος και βλάβη των νεφρών.

Η HOPE-3 BP (Δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine στις 2/4/2016) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600175#t=articleMethods

Η μελέτη HOPE-3 BP ήταν διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη, διενεργήθηκε από 228 κέντρα σε 21 χώρες και τα αποτελέσματα της ανακοινώθηκαν πριν λίγες μέρες.

Αυτή έδειξε ότι υπάρχει όφελος από τη χορήγηση ήπιας αντι-υπερτασικής θεραπείας σε ανθρώπους που δεν είναι ψηλού κινδύνου και δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση, μόνο όταν η συστολική τους πίεση είναι μεγαλύτερη από 143. 5 mm Hg.

 Βάσει αυτής της μελέτης καταρρίπτεται η θεωρία ότι όσο λιγότερη ή πίεση τόσο καλύτερα και μάλιστα έδειξε ότι υπάρχει και το φαινόμενο της καμπύλης J, που σημαίνει ότι αν ξεκινήσουμε αντι-υπερτασική θεραπεία σε ανθρώπους με συστολική πίεση κάτω από 131.5 mm Hg, πιθανόν να προκαλέσουμε αύξηση των σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων εκτός των εγκεφαλικών.

Στη μελέτη ελέγχθηκαν 12.705 άνθρωποι (άντρες >55 και γυναίκες >60 ετών) που είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου, δεν ήταν ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα και δεν είχαν καρδιαγγειακή νόσο. Πολύ λίγοι είχαν Σ. Διαβήτη (5.8%) ή ελαφρά Νεφρική δυσλειτουργία (2.8%) και μόνο το 22% λάμβανε ήδη αντι-υπερτασική θεραπεία.

Περίπου στους μισούς χορηγήθηκε σταθερός συνδυασμός  Candesartan/ Hydrochlorothiazide σε δόση 16/12.5 mg τη μέρα και στους άλλους μισούς ψευδοφάρμακο.

Οι συμμετέχοντες είχαν μέσο όρο πίεσης στην έναρξη της μελέτης τα 138.1/81.9 mm Hg. Μετά από μέσο όρο παρακολούθησης 5.6 χρόνων, η ομάδα που έλαβε την ήπια φαρμακευτική θεραπεία είχε κατά μέσο όρο 6/3 mm Hg, λιγότερη πίεση από την ομάδα του ψευδοφαρμάκου.

Όφελος παρατηρήθηκε μόνο στην ομάδα που είχε στην έναρξη της μελέτης, συστολική πίεση μεγαλύτερη από 143. 5 mm Hg. Το όφελος αφορούσε στη σχετική μείωση κατά 27% των θανατηφόρων και μη εμφραγμάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων, συγκριτικά με το ψευδοφάρμακο.

Συμπέρασμα  της μελέτης HOPE-3 BP: Σε ανθρώπους με μέτριο κίνδυνο (1% μείζονα καρδιαγγειακά το χρόνο) που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση, παρατηρείται όφελος από ήπια αντι-υπερτασική θεραπεία μόνο αν η συστολική πίεση ξεπερνά τα 143 mm Hg.

Η SPRINT (Δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine στις 26/11/2015)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=articleResults

Στη μελέτη SPRINT μελετήθηκαν 9361 υπερτασικοί (κυρίως). Στους μισούς χορηγήθηκε ένα έντονο θεραπευτικό σχήμα που μείωσε τη συστολική τους πίεση στα 121.5 mm Hg και στους άλλους μισούς χορηγήθηκε πιο ήπια αντι-υπερτασική θεραπεία που μείωσε τη συστολική τους πίεση στα 134.6 mm Hg

Οι άνθρωποι που συμμετείχαν στη μελέτη ήταν άνω των 55 ετών, είχαν συστολική πίεση 130 ως 180 mm Hg και περίπου το 90% λάμβανε ήδη αντι-υπερτασική θεραπεία. Αυτοί είχαν μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο >15% στην επόμενη 10ετία ή υπάρχουσα (κλινική ή υποκλινική) καρδιαγγειακή νόσο ή χρόνια νεφρική πάθηση ή ηλικία πάνω από 75 ετών. Εξ, αρχής αποκλείστηκαν από τη μελέτη όσοι είχαν Σ. Διαβήτη και εγκεφαλικό επεισόδιο.

Αυτή διενεργήθηκε σε 102 κλινικές των Η.Π.Α. και τελείωσε τον Αύγουστο του 2015  μετά από μέσο όρο παρακολούθησης τα 3.26 χρόνια.

Η μελέτη έδειξε όφελος σε όσους μειώθηκε πολύ η πίεση στα 121.5 mm Hg, συγκριτικά με την άλλη ομάδα.

Το όφελος μεταφράζεται σε σχετική μείωση περίπου 25% (ή 0.54% απόλυτη μείωση ανά έτος) στον πρωτοπαθή στόχο (οξύ έμφραγμα, εγκεφαλικό, καρδιακή ανεπάρκεια ή θάνατος από καρδιαγγειακή αιτία). Το όφελος προερχόταν κυρίως από μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων (0.18% απόλυτη μείωση ανά έτος) και μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας (0.26% απόλυτη μείωση ανά έτος). Κατά ανεξήγητο λόγο δεν μειώθηκαν τα εγκεφαλικά επεισόδια.

Αυξήθηκαν όμως οι υποτάσεις (απόλυτη αύξηση 1.4%) τα συγκοπτικά επεισόδια (απόλυτη αύξηση 0.9%) από ορθοστατική υπόταση, η υποκαλιαιμία η υπονατριαιμία, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια-τραυματισμός (απόλυτη αύξηση 1.8%) και μειώθηκε η λειτουργικότητα των νεφρών (3.4 φορές μεγαλύτερη μείωση του eGFR περισσότερο από 30%).

Τελικό συμπέρασμα της μελέτης SPRINT: Σε υπερτασικούς, με συστολική πίεση 130-180 mm Hg, άνω των 50 ετών, χωρίς Σ. Διαβήτη, με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο, υπάρχει ένα μικρό όφελος αν η συστολική τους πίεση διατηρείται σε μέσο όρο 121.5 mm Hg αντί για μέσο όρο 134.6 mm Hg, επί 3.26 χρόνια, με αντίτιμο όμως, βλάβη στα νεφρά και αύξηση των συγκοπτικών επεισοδίων από ορθοστατική υπόταση.

Πρέπει να τονιστεί ότι τα συμπεράσματα των μελετών αφορούν μόνο στις ομάδες του πληθυσμού (τόσο τα χαρακτηριστικά τους όσο και το επίπεδο της συστολικής πίεσης πριν την μελέτη) που μελετήθηκαν, μόνο για τον χρόνο που μελετήθηκαν και μόνο για την πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης που επιτεύχθηκε.

Πάντως τα αποτελέσματα αυτών των δύο μελετών ίσως επηρεάσουν τις επόμενες οδηγίες για τη θεραπεία της υπέρτασης.

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας και η Αμερικανική Εταιρία της Υπέρτασης (AHA/ACC/ASH), πρόσφατα, πριν από τη μελέτη SPRINT, εξέδωσαν από κοινού μια δήλωση που αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης σε όσους έχουν Στεφανιαία Νόσο.

http://hyper.ahajournals.org/content/hypertensionaha/early/2015/03/30/HYP.0000000000000018.full.pdf

Σ’ αυτήν η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mm Hg αναφέρεται σαν οδηγία τύπου ΙΙβ (το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τη ζημιά) για τους στεφανιαίους υπερτασικούς, για όσους έχουν περάσει εγκεφαλικό ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, για όσους έχουν στένωση καρωτίδας ή ανεύρυσμα αορτής ή αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων.

Σε όσους υπερτασικούς στεφανιαίους είναι πάνω από 80 ετών συνιστούν πίεση κάτω από 150/90 mm Hg με οδηγία τύπου ΙΙα (το όφελος είναι μεγαλύτερο από τη ζημιά).

Σε όσους υπερτασικούς με στεφανιαία νόσο ή με άλλη καρδιοπάθεια  είναι κάτω από 80 ετών συνιστούν πίεση κάτω από 140/90 mm Hg με οδηγία τύπου Ι (το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τη ζημιά) ή ΙΙα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

α) Το σπουδαιότερο όλων είναι ότι πρέπει να προσπαθούμε περισσότερο με υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές (απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση, μείωση του προσλαμβανομένου Νατρίου, μείωση οινοπνευματωδών κ.λ.π.) και έχοντας σαν βοηθό μόνο, τη φαρμακευτική θεραπεία.

β) Ίσως ξεκινούμε θεραπεία σε συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 145 mm Hg, στην πρωτογενή πρόληψη σε ανθρώπους με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, 10% στην επόμενη 10ετία.

γ) Σε όσους έχουν μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο, 20% στη επόμενη 10ετία, ΙΣΩΣ χρειάζεται να κατεβάζουμε περισσότερο από ότι μέχρι τώρα, την συστολική πίεση, περίπου στα 130 mm Hg. (ώστε να έχουμε μόνο κάποιο όφελος  χωρίς πολλές παρενέργειες από τα αντι-υπερτασικά φάρμακα).

δ) Περιμένουμε τις νέες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας πριν να εφαρμόσουμε τα ανωτέρω και εντατικοποιούμε τις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές μέχρι τότε.

https://www.youtube.com/watch?v=diG519dFVNs