ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΥΠΟΥ 2 (ΑΠΟ ΙΣΧΑΙΜΙΑ, ΧΩΡΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗ)

- Αναρτήθηκε στις : 02/05/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 27/8/2018

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η νέκρωση κυττάρων του μυοκαρδίου, σε κλινική κατάσταση όπου υπάρχει οξεία παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά οξυγόνου-αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση του.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες.

Αυτό συνήθως οφείλεται σε ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας που είναι στο εσωτερικό στεφανιαίας αρτηρίας και επακόλουθη θρόμβωση. Η ύπαρξη αθηροσκληρωτικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες ονομάζεται Στεφανιαία Νόσος.

Τη δημιουργία αθηροσκλήρωσης- πλακών, ευνοούν ορισμένοι Παράγοντες Κινδύνου. Το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους γονείς, είναι οι κυριότεροι.

Εξυπακούεται ότι πρέπει να γίνεται ότι είναι δυνατόν για τη διόρθωση όσων παραγόντων κινδύνου δεν είναι γονιδιακοί και επίσης πρέπει να γίνεται συχνός προληπτικός έλεγχος για ανεύρεση πιθανής Στεφανιαίας Νόσου.

Αν βρεθεί Στεφανιαία Νόσος, πρέπει να χορηγείται έγκαιρα η βέλτιστη θεραπεία της ανάλογα με την περίπτωση, για να μην δημιουργηθεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που είναι μη αναστρέψιμη και επικίνδυνη κατάσταση.

Στον 4^o Παγκόσμιο ορισμό του εμφράγματος του μυοκαρδίου το 2018, αναφέρονται 5 μορφές εμφράγματος με σημαντικότερο τον τύπου 1 (από θρόμβωση σε στεφανιαία αρτηρία) και δευτερευόντως το έμφραγμα τύπου 2 (χωρίς θρόμβωση).

Ο ορισμός περιλαμβάνει επίσης το έμφραγμα τύπου 3 (που καταλήγει σε θάνατο, χωρίς να έχουν ληφθεί ένζυμα καρδιακής νέκρωσης) και τα τύπου 4 και τύπου 5 (που σχετίζονται με αγγειοπλαστική-stent και εγχείρηση bypass αντίστοιχα).

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy462/5079081#120442900

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται το έμφραγμα τύπου ένα με θρόμβο.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΥΠΟΥ 2

Το οξύ έμφραγμα τύπου 2, είναι η νέκρωση μυϊκών κυττάρων της καρδιάς, εξ’ αιτίας οξείας παρατεταμένης (πάνω από 20 λεπτά) ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ΧΩΡΙΣ όμως να υπάρχει θρόμβωση (μικρή ή μεγάλη, από αιμοπεταλιακό ή πλήρη θρόμβο), σε στεφανιαία αρτηρία.

Αυτό οφείλεται:

Α) Σε καταστάσεις που αφορούν τις στεφανιαίες αρτηρίες, χωρίς όμως θρόμβωση, π.χ. από σπασμό ή/και δυσλειτουργία του ενδοθηλίου της στεφανιαίας αρτηρίας, από διαχωρισμό του τοιχώματος της στεφανιαίας αρτηρίας κλπ.

Β) Σε καταστάσεις ισχαιμίας άσχετες με τις στεφανιαίες αρτηρίες: Αυτές αφορούν

1) είτε σε αυξημένη ζήτηση οξυγόνου- αίματος, από τον καρδιακό μυ, π.χ. σε υπερτασική κρίση, σε επίπονη σωματική προσπάθεια, σε αυξημένη έκκριση αδρεναλίνης, σε λοίμωξη.

2) είτε σε μειωμένη παροχή οξυγόνου- αίματος σ’ αυτόν, π.χ. από υπόταση, από αναιμία ή αιμορραγία, από υποξαιμία, από βαρειά οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, από βραδυαρρυθμία.

3) είτε σε συνδυασμό των δύο, π.χ. σε ταχυαρρυθμία, σε σημαντική εγχείρηση, σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας, σε οξύ πνευμονικό οίδημα.

Το έμφραγμα τύπου 2 αποτελεί περίπου το 10% των εμφραγμάτων και εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένους, σε ανθρώπους με πολλές παθήσεις και συχνότερα σε γυναίκες.

Η θνητότητα στο 6μηνο και στον 1 χρόνο είναι παρόμοια μεταξύ του εμφράγματος τύπου 1 και του τύπου 2. (Αυτό πιθανώς συμβαίνει γιατί όσοι παρουσιάζουν έμφραγμα τύπου 2, συνήθως είναι μεγαλύτεροι και έχουν πολλές συνυπάρχουσες παθήσεις).

Στη στεφανιογραφία βρίσκονται σημαντικές στενώσεις (χωρίς ένδειξη ρήξης πλάκας ή παρουσίας θρόμβου) περίπου στους μισούς με έμφραγμα τύπου 2. (Ενώ στο έμφραγμα τύπου 1, σημαντικές στενώσεις βρίσκονται περίπου στο 90% των περιπτώσεων.)

Συχνότερη αιτία του εμφράγματος τύπου 2 είναι η ταχυαρρυθμία και ακολουθούν η αναιμία, οι οξείες πνευμονοπάθειες, η βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας και το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Τα συχνότερα συμπτώματα του εμφράγματος τύπου 2 είναι ο πόνος στον θώρακα η δύσπνοια και το αίσθημα ταχυαρρυθμίας.

Στο οξύ έμφραγμα τύπου 2 στο ΗΚΓφημα φαίνεται πτώση του ST παρόμοια με του NSTEMI στο 97% περίπου των περιπτώσεων και μόνο στο 3% φαίνεται εικόνα STEMI.

Όμως αυτές οι ΗΚΓφικές “εικόνες” δεν σημαίνουν ότι ακολουθείται και η θεραπεία του NSTEMI ή του STEMI. Η θεραπεία του εμφράγματος τύπου 1, είναι η επείγουσα αποκατάσταση της ροής του αίματος περιφερικά του θρόμβου, ενώ στο έμφραγμα τύπου 2, δεν υπάρχει θρόμβος που να διακόπτει τη ροή του αίματος.

Για τη θεραπεία του εμφράγματος τύπου 2, δεν υπάρχει ομοφωνία, αλλά οι περισσότεροι συμπίπτουν σε 3 διαπιστώσεις:

α) Το σημαντικότερο μέτρο είναι η διόρθωση των αιτίων που προκαλούν αυξημένη ζήτηση (π.χ. υπέρταση) όπως και των αιτίων που προκαλούν μειωμένη προσφορά οξυγόνου- αίματος (π.χ. αναιμία, οξεία πνευμονοπάθεια).

β) πρέπει να μειωθεί η ζήτηση του αίματος με χορήγηση β- αναστολέα (αυτός μειώνει τους παλμούς και τη δύναμη της σύσπασης της καρδιάς).

γ) Ίσως χρειαστεί χορήγηση α- ΜΕΑ (για βελτίωση πιθανής δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου των στεφανιαίων αρτηριών).

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ Η ΤΡΟΠΟΝΙΝΗ ΥΨΗΛΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

Η απόφαση για τη δημιουργία του όρου έμφραγμα τύπου 2 έγινε μετά από την εξέλιξη της πρώτης γενιάς Τροπονίνης, στη σημερινή δεύτερη γενιά Τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας (h.s.-Tn).

Η h.s.-Tn όμως άρχισε να ανακαλύπτει και νέκρωση πολύ λίγων μυϊκών ινών της καρδιάς, οπότε αφού είναι νέκρωση έπρεπε να ονομάζεται έμφραγμα, επειδή όμως δεν δημιουργείται αυτή από ρήξη πλάκας και επακόλουθο θρόμβο, ονομάστηκε έμφραγμα τύπου 2 θέλοντας να δηλωθεί ο διαφορετικός μηχανισμός της νέκρωσης των μυϊκών ινών.

Το ανωτέρω σχήμα δείχνει ότι σε αύξηση της Τροπονίνης με μεταβολή της και συνύπαρξη συμπωμάτων ή ΗΚΓφικών ευρημάτων Ισχαιμίας, τίθεται η διάγνωση του εμφράγματος τύπου 1 (θρόμβωση από ρήξη ή διάβρωση πλάκας) ή 2 (χωρίς θρόμβωση).

Αν δεν υπάρχουν σημεία Ισχαιμίας τότε υπάρχει οξεία βλάβη μυοκαρδιακών ινών, χωρίς έμφραγμα.

Αν δεν υπάρχει μεταβολή στην αυξημένη τιμή της Τροπονίνης, τότε υπάρχει χρόνια βλάβη μυοκαρδιακών ινών.

Απαιτούνται ταυτόχρονα τρείς προϋποθέσεις για να διαγνωσθεί το οξύ έμφραγμα τύπου 1 ή 2:

α) Αυξημένη αρχική πιθανότητα ισχαιμίας (κλινική εικόνα ασθενούς/ χαρακτηριστικά του πόνου ή άλλων συμπτωμάτων/ ΗΚΓφικές αλλοιώσεις).

β) Τιμή της h.s.-Tn μεγαλύτερη της 99^ης θέσης από εκατό φυσιολογικούς ανθρώπους.

γ) Μεταβολή της τιμής της h.s.-Tn, μεγαλύτερη από 20%.

Στην καθημερινή κλινική πρακτική, είναι πολύ εύκολο ένα έμφραγμα τύπου 2 να χαρακτηριστεί σαν έμφραγμα τύπου 1, όπως και το αντίστροφο.

Όταν σε έναν άνθρωπο, υπάρχει υποψία για Οξύ Έμφραγμα πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχονται και τα υπόλοιπα κλινικά χαρακτηριστικά του, για πιθανή ανεύρεση καταστάσεων μειωμένης προσφοράς ή/και αυξημένης ζήτησης οξυγόνου- αίματος (πέραν του ΗΚΓφήματος και της Τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας).

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΥ 2

Αύξηση ή πτώση cTn με μια τουλάχιστον τιμή πάνω από 99^η θέση και μειωμένη προσφορά Οξυγόνου συγκριτικά με τη ζήτηση που δεν οφείλεται σε θρόμβο σε στεφανιαία αρτηρία που απαιτεί την ύπαρξη τουλάχιστον ενός από τα επόμενα 4: Συμπτώματα οξείας ισχαιμίας μυοκαρδίου, νέες ισχαιμικές αλλοιώσεις στο ΗΚΓφημα, δημιουργία νέου Q κύματος στο ΗΚΓφημα, σε απεικονιστική μελέτη νέα απώλεια μυοκαρδίου (ή τοπική ανωμαλία κίνησης του μυοκαρδιακού τοιχώματος ισχαιμικής αιτιολογίας)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Ο ορισμός του εμφράγματος τύπου 2 είναι ατελής και ασαφής γιατί είναι πολύ δύσκολο να γνωρίζουμε αν η αιτία του εμφράγματος είναι ή δεν είναι θρόμβος που αποφράσσει τον αυλό στεφανιαίας.

Γι’ αυτό, μέχρι να υπάρχει σίγουρος τρόπος να γνωρίζουμε αν προηγήθηκε ή όχι θρόμβωση στη στεφανιαία αρτηρία, ΙΣΩΣ πρέπει να εγκαταλειφθεί ο όρος έμφραγμα τύπου 2 και αντ’ αυτού να αναφέρεται ότι υπάρχει έμφραγμα του μυοκαρδίου, που σχετίζεται με συγκεκριμένη κλινική κατάσταση Ισχαιμίας (μειωμένης προσφοράς ή/και αυξημένης ζήτησης οξυγόνου- αίματος).

Περιμένουμε τον επόμενο, 5ο Παγκόσμιο ορισμό του Εμφράγματος του Μυοκαρδίου για διευκρίνηση του πως θα γνωρίζουμε αν προηγήθηκε ή όχι θρόμβωση που προκάλεσε το Έμφραγμα.