Η ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

- Αναρτήθηκε στις : 17/10/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 24/06/2020

Η προεκλαμψία θεωρείται νόσος του πλακούντα που προκαλεί υπέρταση, μετά την 20^η εβδομάδα της κυήσεως και ταυτόχρονα βλάβη σε πολλά όργανα της εγκύου, όπως στον εγκέφαλο, στα νεφρά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στην καρδιά.

Αυτή είναι μια από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και επιπλέον συμβάλλει σε πρόωρους τοκετούς.

Το 25% των περιπτώσεων πρόωρων νεογνών με βάρος κάτω του 1.5 κιλού οφείλεται στην προεκλαμψία.

Οι γυναίκες που παρουσίασαν προεκλαμψία έχουν στο μέλλον, 3πλάσιο κίνδυνο για εμφάνιση υπέρτασης, διπλάσιο κίνδυνο για έμφραγμα και εγκεφαλικό και αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου και σ. διαβήτη.

Η προεκλαμψία είναι συνεχώς επιδεινούμενη κατάσταση, με διαφορετικό όμως ρυθμό στην κάθε έγκυο.

Προεκλαμψία εμφανίζεται περίπου στο 6% περίπου των κυήσεων. Αν μια γυναίκα είναι υπερτασική πριν να μείνει έγκυος, αυτή παρουσιάζει 25% πιθανότητα να πάθει προεκλαμψία.

Γενικά όσο ψηλότερη είναι η πίεση πριν την 20^η εβδομάδα, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος προεκλαμψίας.

(Από 4.7% πιθανότητα προεκλαμψίας σε πίεση < 120/<80 mm Hg, αυτή αυξάνεται σε 30.2% σε πίεση > 140/> 90 mm Hg)

https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/9000/Early_Pregnancy_Blood_Pressure_Elevations_and_Risk.97326.aspx

Βαρειά προ-εκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις.

Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.

Η ΕΚΛΑΜΨΙΑ

Η Εκλαμψία είναι προ-εκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος.

Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό (στο 45% των περιπτώσεων, με κορυφή στην 4^η μέρα μετά).

Αυτή εμφανίζεται σε 1 ανά 2000 περίπου κυήσεις. Θάνατος της μητέρας από εκλαμψία συμβαίνει σε 1 ανά 150.000 περίπου εγκυμοσύνες.

ΑΙΤΙΕΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Οι αιτίες και οι μηχανισμοί της προεκλαμψίας δεν είναι ακόμη ξεκαθαρισμένοι.

Στην προεκλαμψία υπάρχει γενικευμένη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου με αυξημένη διαπερατότητα του και επιπλέον αγγειόσπασμος στις αρτηρίες της μητέρας.

Η επικρατέστερη θεωρία είναι ότι αυτές προκαλούνται από μη φυσιολογική δημιουργία- εξέλιξη του πλακούντα (placentation) και ισχαιμία του (μειωμένη αιμάτωση του).

Το τελικό αποτέλεσμα είναι η παραγωγή και απελευθέρωση από τον πλακούντα στην κυκλοφορία της μητέρας, διαφόρων ουσιών που της προκαλούν φλεγμονή και οξειδωτικό stress.

Η τελική δράση αυτών των ουσιών στις αρτηρίες της μητέρας εξαρτάται και από την προϋπάρχουσα κατάσταση τους. Αν αυτές είναι ήδη επηρεασμένες από υπέρταση, από σ. διαβήτη, από αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα) κ.λ.π., η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ο αγγειόσπασμος δημιουργούνται ευκολότερα.

Ίσως σε ορισμένες περιπτώσεις το σώμα της εγκύου, μέσω αντισωμάτων, στρέφεται εναντίον του ιστού του πλακούντα και του εμβρύου.

Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ο αγγειόσπασμος δημιουργούν οίδημα, μικροθρομβώσεις και μικροαιμορραγίες σε διάφορα όργανα της μητέρας όπως στον εγκέφαλο, στα νεφρά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στην καρδιά και επιπλέον στον πλακούντα.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΒΛΑΒΗ ΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Η βλάβη του οργάνου στόχου προκαλεί:

1) από το ήπαρ, πόνο στην άνω δεξιά κοιλιακή χώρα ή το επιγάστριο και αυξημένες τρανσαμινάσες πάνω από το 2πλάσιο.

2) από τον εγκέφαλο και τα μάτια, πονοκεφάλους, οπτικές διαταραχές, ναυτία και εμετούς (στο 2^ο μισό της κύησης) και επίσης προσωρινή “τύφλωση” από οίδημα του ινιακού λοβού.

3) από τα νεφρά, αυξημένη κρεατινίνη, πάνω από 1.1 mg/dL ή διπλασιασμός της τιμής της ή/και την πρωτεινουρία. (Η ποσότητα της πρωτεινουρίας, πάνω από τα 300 mg/ημέρα, δεν προβλέπει τον κίνδυνο της μητέρας ή του εμβρύου).

4) από το αίμα, μείωση των αιμοπεταλίων (κάτω από 100.000/μικρόλιτρο) και αιμόλυση.

5) από τους πνεύμονες και την καρδιά, δύσπνοια και πνευμονικό οίδημα.

6) από τα αγγεία όλου του σώματος, απότομη αύξηση του σωματικού βάρους (π.χ. ένα κιλό τη βδομάδα) και γενικευμένο οίδημα στο πρόσωπο τα χέρια και τα πόδια.

Μικρού βαθμού πρήξιμο των ποδιών είναι φυσιολογικό στην εγκυμοσύνη και δεν θεωρείται σημάδι προεκλαμψίας.

Μεγάλου βαθμού πρήξιμο και ιδίως γύρω από τα μάτια και στα χέρια οφείλεται σε προεκλαμψία.

Το γενικευμένο οίδημα όμως, δεν θεωρείται πια απαραίτητο για τη διάγνωση της προεκλαμψίας.

Πρωτεΐνουρία ή οποιαδήποτε από τις ανωτέρω δυσλειτουργίες των οργάνων (ακόμη και χωρίς πρωτεΐνουρία) συν υπέρταση μετά την 20^η εβδομάδα θεωρείται προ-εκλαμψία.

Βαρειά προεκλαμψία σημαίνει ότι συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση μεγαλύτερη από 160/ή και 110 mm Hg (μέτρηση 2 φορές με μεσοδιάστημα λεπτών) και κάποιο από τα ποιο πάνω συμπτώματα ή βιοχημικά ή αιματολογικά ευρήματα, οπότε επιβάλλεται άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο.

Το σύνδρομο HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) περιλαμβάνει τα δύο αιματολογικά ευρήματα συν την αύξηση των τρανσαμινασών. Αυτό εμφανίζεται περίπου στο 15% των περιπτώσεων προεκλαμψίας.

Αν τα αιμοπετάλια είναι κάτω από 50.000/μικρόλιτρο, το σύνδρομο είναι πολύ βαρύ.

ΠΟΙΑ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Για το ποια έγκυος θα παρουσιάσει προεκλαμψία δεν γνωρίζουμε με ακρίβεια, προς το παρόν.

Όμως γνωρίζουμε ότι έχει μεγάλη πιθανότητα να την παρουσιάσει αν:

Είχε παρουσιάσει στο παρελθόν προεκλαμψία (ή υπέρταση στην εγκυμοσύνη) ή αν προϋπάρχουν ορισμένες παθήσεις όπως Σ. Διαβήτης (1 ή 2), Χρόνια Υπέρταση, Νεφροπάθεια, ή Αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληροδερμία, Αντιφοσφωλιπιδαιμικό σύνδρομο).

Μέτρια πιθανότητα να παρουσιαστεί προεκλαμψία υπάρχει αν:

Είναι η πρώτη κύηση, αν η ηλικία είναι μεγαλύτερη των 40 ετών, αν πέρασαν πάνω από 10 χρόνια από την προηγούμενη κύηση, αν η κύηση αφορά πάνω από 1 έμβρυο, αν προϋπάρχει παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος πάνω από 35 kg/m2 και αν η μητέρα ή η αδελφή είχαν παρουσιάσει προεκλαμψία.

Εννοείται ότι όποια έγκυος έχει αυξημένη πιθανότητα για προεκλαμψία, πρέπει να ελέγχεται συχνότερα για υπέρταση και για πρωτεΐνουρία.

ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Η ευκολότερη πρόληψη για την γυναίκα είναι να χάσει βάρος πριν να μείνει έγκυος, αν είναι υπέρβαρη, και να ρυθμίσει την αρτηριακή της πίεση όπως και τον σ. διαβήτη αν προϋπάρχουν.

Επίσης μεγάλη σημασία έχει η υγιεινή διατροφή πριν και αφού μείνει έγκυος.

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Προληπτικά, αφού μείνει έγκυος, όποια γυναίκα έχει αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας, συνιστάται χορήγηση 81 mg Ασπιρίνης, μετά την 12^η εβδομάδα και μέχρι τον τοκετό.

Επίσης η ασπιρίνη συνιστάται αν παρουσιάζει περισσότερα από ένα ευρήματα που έχουν μέτριο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας.

Σε τελευταία μελέτη, όπου σε εγκύους με αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας, χορηγήθηκε Ασπιρίνη σε δόση 150 mg/ ημέρα, μειώθηκε η πιθανότητα της, κατά 38%.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704559#t=article

ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Στις περιπτώσεις που η έγκυος δεν προσλαμβάνει αρκετό Ασβέστιο με τη διατροφή της (και ιδίως αν παρουσιάζει κίνδυνο για προεκλαμψία) χορηγούνται συμπληρώματα Ασβεστίου από την 20^η εβδομάδα μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης.

Συνιστάται η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου μόνο αν το ασβέστιο της διατροφής είναι λίγο και η δόση του συμπληρώματος θα είναι τόση ώστε μαζί με το διατροφικό ασβέστιο να μην ξεπερνούν το 1.5 ως 2 γραμμάρια στοιχειώδους ασβεστίου ημερησίως.

1 γραμμάριο στοιχειώδους ασβεστίου ισούται με 2.5 γραμμάρια carbonate ασβεστίου και 4 γραμμάρια ασβεστίου citrate.

Οδηγίες για το θέμα έχει εκδώσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας το 2013.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf

Όσον αφορά τις χορηγούμενες βιταμίνες C και Ε, αυτές δεν προσφέρουν κάποια βοήθεια στην πρόληψη της προεκλαμψίας.

Επίσης δεν υπάρχει απόδειξη ότι η μείωση του Νατρίου κάτω από 2.3 γραμμάρια (ίσο με 5.75 γραμμάρια αλάτι) και η κατάκλιση βοηθούν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης της προεκλαμψίας ούτε ότι βοηθούν στις επιπλοκές της.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Οι έγκυοι με υπέρταση και υποψία προεκλαμψίας εισάγονται στο νοσοκομείο για διερεύνηση και παρακολούθηση.

Όσες βρεθούν ότι έχουν προεκλαμψία πρέπει να παρακολουθούνται στενά είτε στο νοσοκομείο είτε στο σπίτι από τον γυναικολόγο τους.

Η θεραπεία εξαρτάται από το ύψος της αρτηριακής πίεσης, την εβδομάδα της κυήσεως και την αιμάτωση του πλακούντα.

Για όλες τις περιπτώσεις συνιστάται μείωση δραστηριοτήτων, ξεκούραση στο σπίτι και στενή παρακολούθηση.

Αν η προεκλαμψία δεν είναι βαρειά ο τοκετός θα γίνει κανονικά στην 37^η εβδομάδα.

Αν αυτή είναι βαρειά θα σχεδιαστεί πρόωρος τοκετός, στην 34^η εβδομάδα ή και νωρίτερα, με αυξημένο όμως κίνδυνο για το νεογνό.

Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (μητέρας και εμβρύου), διαταραχές πηκτικότητας και το σύνδρομο HELLP, μπορεί να περιμένει κανείς μέχρι την 34^η εβδομάδα για να προχωρήσει σε τοκετό.

Αν αντίθετα υπάρχουν τα ανωτέρω, η προεκλαμψία είναι πολύ βαρειά και διενεργείται άμεσος τοκετός, μετά την σταθεροποίηση της εγκύου σε ειδική μονάδα.

Ο άμεσος τοκετός στην πραγματικότητα είναι και η μόνη ουσιαστική θεραπεία για την βαρειά προεκλαμψία.

Η ποσότητα της πρωτεινουρίας δεν επηρεάζει την απόφαση για τοκετό.

Στην γυναίκα με προεκλαμψία, η απόφαση για το αν θα γίνει καισαρική τομή ή φυσιολογικός τοκετός, λαμβάνεται μόνο εκτιμώντας την ηλικία και κατάσταση του εμβρύου όπως και την κατάσταση της μητέρας.

(Συνήθως το ποσοστό είναι 31-38% καισαρικής τομής για την 32^η ως 34^η εβδομάδα. Όσο μικρότερη η εβδομάδα κυήσεως τόσο αυξάνεται η ανάγκη καισαρικής τομής.)

ΤΑ ΟΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

# Σε πίεση πάνω από 150-160 mm Hg ή/και πάνω από 100-110 mm Hg, ξεκινά Labetalol (από το στόμα ή ενδοφλέβια/αυτή απαγορεύεται αν υπάρχει άσθμα ή ορισμένες καρδιοπάθειες) ή/και Nifedipine (από το στόμα) και ενδεχομένως Hydralazine (ενδοφλέβια).

Σε βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης ή/και συνύπαρξη Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακής Πάθησης ή Χρόνιας Νεφροπάθειας, η θεραπεία ξεκινά σε πίεση >140/90 mm Hg.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων σε οδηγίες του το 2013 συνιστά φαρμακευτική θεραπεία αν η πίεση είναι > 160/110 mm Hg.

η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις οδηγίες της του 2013 για την υπέρταση, αναφέρει ότι η αντι-υπερτασική φαρμακευτική θεραπεία στην προεκλαμψία ξεκινά πάνω από 140/90 mm Hg.

Το Αγγλικό Ινστιτούτο NICE, συνιστά φαρμακευτική θεραπεία σε πίεση >150/100 mm Hg, ενώ αν η έγκυος έχει βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης τότε η θεραπεία ξεκινά σε πίεση >140/90 mm Hg.

Το Μεθυλντόπα (Methyldopa) είναι δοκιμασμένο φάρμακο, αλλά είναι ήπιας αντι-υπερτασικής δράσης και επιπλέον αργεί να κατεβάσει την αρτηριακή πίεση.

Σε κατεπείγουσες περιπτώσεις χορηγείται Νιτροπρωσικό Νάτριο (για τον λιγότερο δυνατό χρόνο, ώστε να μην προκαλέσει βλάβη στη μητέρα και το έμβρυο).

Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνεχίζει και μετά τον τοκετό μέχρι η αρτηριακή πίεση να κατέβει στα 130-140 ή/και 80-90 mmHg, οπότε μειώνουμε (ή και ενδεχομένως σταματούμε) τα φάρμακα, ανάλογα με την πορεία της πίεσης.

Για πρόληψη της εκλαμψίας (των σπασμών της) χορηγείται Μαγνήσιο που μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης της περισσότερο από 50%.

Επίσης για πρόληψη οξέως πνευμονικού οιδήματος και πιθανού θανάτου η πρόσληψη υγρών πρέπει να περιοριστεί στα 80 κυβικά εκατοστά ανά ώρα.

Αν η κύηση είναι μικρότερη των 34 εβδομάδων και ο τοκετός μπορεί να καθυστερήσει, χορηγούνται κορτικοειδή για να ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η προεκλαμψία είναι σύνδρομο που προκαλείται από τον πλακούντα και σ’ αυτήν υπάρχει βλάβη σε πολλά όργανα της εγκύου με αυξημένη ταυτόχρονα την αρτηριακή πίεση της (από σπασμό- βλάβη των αρτηριών της εγκύου).

Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό, οπότε πρέπει να παρακολουθείται στενά από το γυναικολόγο της, για 72 ώρες μετά τον τοκετό (ιδίως όποια είχε υπέρταση κατά ή πριν την εγκυμοσύνη).

Ελπίζουμε στο μέλλον να ξεκαθαριστεί ακριβώς το όριο της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να ξεκινά η φαρμακευτική θεραπεία, ώστε να υπάρχει μόνο όφελος τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Επίσης ελπίζουμε στο μέλλον να υπάρξουν φάρμακα που να στοχεύουν ακριβώς στη θεραπεία της αιτίας της προεκλαμψίας και όχι μόνο στην υπέρταση που υπάρχει σ’ αυτήν.