ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ

- Αναρτήθηκε στις : 12/11/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 29/5/2022

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Τα Τριγλυκερίδια, μέσω των λιπαρών οξέων (FFA) που περιέχουν, χρησιμεύουν σαν άμεση πηγή ενέργειας τόσο για τις μυϊκές ίνες της καρδιάς όσο και για τους σκελετικούς μυς, το δε περίσσευμα τους αποθηκεύεται στα λιποκύτταρα σαν μελλοντικό απόθεμα ενέργειας.

Όμως η αυξημένη πρόσληψη, παραγωγή και αποθήκευση των Τριγλυκεριδίων σχετίζονται τόσο με μεταβολικές νόσους, όπως το Μεταβολικό σύνδρομο, τον Σ. Διαβήτη, όσο και με Καρδιαγγειακές Παθήσεις.

Στο αίμα τα Τριγλυκερίδια κυκλοφορούν μέσα σε Λιποπρωτεΐνες, κυρίως τις VLDL (με αποπρωτεΐνη Β100) και σε Χυλομικρά από το έντερο (με αποπρωτεΐνη Β48).

Οι Λιποπρωτεΐνες που έχουν την περισσότερη ποσότητα Τριγλυκεριδίων είναι τα Χυλομικρά, οι VLDL και οι ΙDL. Αυτές λέγονται Λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε Τριγλυκερίδια ή TRLs (Triglyceride-rich lipoproteins)

[Τα Τριγλυκερίδια, όπως και η Χοληστερίνη, δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με απολιποπρωτεΐνες κυρίως σε 5 μορφές Λιποπρωτεϊνών (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL)]

>> Αν είναι αυξημένη η παραγωγή (από το ήπαρ) ή είναι ανεπαρκής η λιπόλυση των μικρών VLDL (και των IDL) και των Χυλομικρών (από το έντερο, σε λιπαρό φαγητό) αυξάνονται τα απομεινάρια τους.

Τα απομεινάρια τους που έχουν Χοληστερίνη παραμένουν περισσότερο χρόνο στο αίμα, διεισδύουν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και προκαλούν, μαζί με την LDL Χοληστερίνη, τη δημιουργία των αθηρωματικών πλακών.

Η δημιουργία των αθηρωματικών πλακών από τα απομεινάρια με Χοληστερίνη των TRL είναι ανεξάρτητη (και επιπρόσθετη) από αυτήν που δημιουργεί η LDL Χοληστερίνη και εν μέρει δικαιολογούν τον υπολειπόμενο αθηρωματικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.120.315639

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/47/4791/6362485

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια, πάνω από 106 mg/dL (1.2 mmol/l) (!!) και ιδίως πάνω από από 260 mg/dL, θεωρούνται παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, ισχαιμικό εγκεφαλικό, στένωση καρωτίδων, αποφρακτική περιφερική αρτηριοπάθεια, στένωση αορτικής βαλβίδας κλπ.) και για θανάτους από όλες τις αιτίες.

[Τα απομεινάρια της Χοληστερίνης μπορεί να υπολογιστούν και σε αίμα μη νηστικού, όταν από την Ολική Χοληστερίνη αφαιρεθεί η LDL και η HDL χοληστερίνη. Τιμές πάνω από 37 mg/dL και ιδίως πάνω από 61 mg/dL, σχετίζονται με καρδιαγγειακά επεισόδια]

Όσο πιο αυξημένα είναι τα Τριγλυκερίδια, και ιδίως τα σωματίδια της απολιποπρωτεΐνης Β που τα περιέχουν (κυρίως τα απομεινάρια της VLDL, της ΙDL και των Χυλομικρών), τόσο πιο ψηλότερος ο κίνδυνος μακροχρόνια.

>> Οι τιμές των Τριγλυκεριδίων κάτω από 106 mg/dL θεωρούνται ιδανικές / 106 ως 150 mg/dL είναι οριακά αυξημένες / 150 ως 500 mg/dL είναι μέτρια αυξημένες / 500 ως 880 mg/dL είναι πολύ αυξημένες / πάνω από 880 mg/dL είναι εξαιρετικά αυξημένες.

https://www.nature.com/articles/s41569-022-00676-y

Σε τιμές πάνω από 500 mg/dL και ιδίως πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα.

Ο κίνδυνος για Καρδιαγγειακά επεισόδια στα ψηλά Τριγλυκερίδια, αυξάνεται κυρίως από τα σωματίδια VLDL, Ι DL και τα Χυλομικρά που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη apoC–III (μια απολιποπρωτεΐνη που περιβάλλει τα σωματίδια των λιπιδίων).

[Η apoC–III, μειώνει τη δράση της λιποπρωτεινικής λιπάσης (LPL) οπότε η Λιπόλυση είναι ανεπαρκής.

Το κλάσμα apoC-III/apoB (η ποσότητα της apoC-ΙΙΙ στα σωματίδια που έχουν την apo-Β ) είναι πολύ καλός δείκτης αθηροσκλήρωσης]

>> Όταν τα Τριγλυκερίδια είναι αυξημένα πρέπει οπωσδήποτε να μετρούμε τη μη HDL Χοληστερίνη γιατί αυτή υπολογίζει ακριβέστερα από την LDL Χοληστερίνη την ποσότητα της βλαβερής Χοληστερίνης, δεν απαιτείται να είναι νηστικός ο εξεταζόμενος και επιπλέον αυτήν θα έχουμε σαν κύριο θεραπευτικό στόχο.

Όταν τα Τριγλυκερίδια είναι σταθερά αυξημένα > 2 μήνες πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχουμε αν υπάρχει κάποια άλλη αιτία που τα αυξάνει (π.χ. Υποθυρεοειδισμός, Σ. Διαβήτης μη ελεγχόμενος, Νεφρωσικό σύνδρομο, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, λήψη οιστρογόνων κλπ.).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια μειώνονται κυρίως με αλλαγές στη διατροφή (μπορεί να μειωθούν τα Τριγλυκερίδια κατά 70% !), με αύξηση του βαδίσματος (μπορεί να μειωθούν τα Τριγλυκερίδια ως 30%) και με μείωση του σωματικού βάρους (μπορεί να μειωθούν τα Τριγλυκερίδια ως 70%). Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται και φαρμακευτική θεραπεία.

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια μας μειώνουμε την ποσότητα του φαγητού, μειώνουμε το σωματικό μας βάρος στο φυσιολογικό (κάθε κιλό βάρους που χάνεται, μειώνει τα Τριγλυκερίδια κατά 8 mg/dL !!), ελαχιστοποιούμε ή μηδενίζουμε την κατανάλωση οινοπνευματωδών, σταματούμε τη λήψη Ζάχαρης και οποιουδήποτε άλλου τροφίμου περιέχει Φρουκτόζη, περπατούμε περισσότερο, σταματούμε τη κατανάλωση trans λιπαρών, μειώνουμε τα κεκορεσμένα λιπαρά και τα συνολικά λιπαρά (ώστε να προσφέρουν 30% ή το 20% ή το 10% των συνολικών θερμίδων που χρειάζονται, ανάλογα με την τιμή των Τριγλυκεριδίων) και αυξάνουμε την κατανάλωση φυτικών ινών και ψαριών τουλάχιστον 2 φορές τη βδομάδα (π.χ. γαύρος, σαρδέλα, σολωμός) σχάρας ή βραστών.

## Σε ανθρώπους με καρδιαγγειακή νόσο (Στεφανιαία νόσος, Έμφραγμα, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, Στένωση καρωτίδων, Αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων) και Υπερτριγλυκεριδαιμία χορηγείται ισχυρή Στατίνη σαν πρώτη θεραπεία.

Αν αυτή δεν φτάσει, για μείωση της LDL Χοληστερίνης < 55 mg/dL, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Εzetrol) και αν χρειαστεί προστίθεται επιπλέον και αναστολέας PCSK9 (π.χ. Evolocumab – Repatha).

## Οι Φιμπράτες δεν προσφέρουν κλινικό όφελος αν προστεθούν στη Στατίνη.

## Στόχος είναι η μείωση της μη HDL Χοληστερίνης (Ολική Χοληστερίνη – HDL Χοληστερίνη) στα συνιστώμενα (ανάλογα με τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια) επίπεδα της LDL συν 30 mg/dL.

>> Πρόσφατα (Ιούλιος 2021) εξεδόθησαν νέες Αμερικανικές οδηγίες που διαφοροποιούνται ελαφρώς από τις Ευρωπαϊκές. (δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.06.011

Αυτές αναφέρουν τα εξής:

>> Σε ηλικία άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια 175 ως 500 mg/dL (με ή χωρίς 10ωρη αποχή από φαγητό):

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι < 5%: Συνιστάται Δίαιτα, άσκηση, απώλεια βάρους και τακτική επανεκτίμηση.

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι > 5% ή υπάρχει Σ. Διαβήτης: χορηγείται Στατίνη.

Αν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος: Χορηγείται ισχυρή Στατίνη και αν η LDL Χοληστερίνη δεν είναι < 70 mg/dL, προστίθεται Εζετιμίμπη (π.χ. Εzetrol) και αν χρειαστεί και αναστολέας PCSK9 (π.χ. Evolocumab – Repatha).

>> Σε όσους άνω των 20 ετών και έχουν Τριγλυκερίδια 500 ως 1000 mg/dL:

Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι < 5% και δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης ή Καρδιαγγειακή νόσος: Χορηγείται IcosaPent Ethyl (VASCEPA) (2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως) και Φιμπράτη (π.χ. Lipidil).

Σε όσους είναι 40 ως 75 ετών με 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο > 5% ή αν έχουν Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακή νόσο: Χορηγείται Στατίνη και IcosaPent Ethyl (IPE) και ίσως Φιμπράτη.

>> Σε όσους άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια > 1000 mg/dL χορηγείται IcosaPent Ethyl (IPE) και Φιμπράτη.

Ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος υπολογίζεται εδώ: ASCVD Risk Calculator

>> Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019:

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353

Όταν τα Τριγλυκερίδια εξακολουθούν να παραμένουν πάνω από 200 mg/dL, παρά τις έντονες Υγιεινοδιαιτητικές Αλλαγές σε ανθρώπους ψηλού και πολύ ψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, χορηγούμε Στατίνη.

Επίσης θα χορηγηθεί EPA μόνο (Ωμέγα 3 λιπαρό οξύ) του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) σε δόση 2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως.

Αν στους ανωτέρω ανθρώπους, παρά τη χορήγηση Στατίνης εξακολουθούν τα Τριγλυκερίδια να είναι περισσότερα από 200 mg/dL, προσθέτουμε και Φαινοφιμπράτη (Lipidil) [ή Μπεζαφιμπράτη (Bezalip)], ελέγχοντας για πιθανή μυοπάθεια ανά διαστήματα.

Σε τιμές πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL χορηγείται Φιμπράτη.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz785/5640489

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4264548/

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61177-6/abstract

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

Το πρώτο βήμα, όταν βρεθούν ψηλά τα Τριγλυκερίδια, είναι να ελεγχθεί αν υπάρχει κάποια πάθηση ή φάρμακο ή κατάσταση που τα αυξάνει και επιπλέον να υπολογίσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο του ανθρώπου στην επόμενη 10ετία.

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια μειώνονται κυρίως με αλλαγές στη διατροφή, με αύξηση του βαδίσματος και με μείωση του σωματικού βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται και φαρμακευτική θεραπεία.

Θεωρούνται αυξημένα ώστε να χορηγηθεί θεραπεία, αν η τιμή τους επιμένει πάνω από 200 mg/dL, παρά τη βέλτιστη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση.

Η θεραπεία θα γίνει με Στατίνη, μόνο αν ο άνθρωπος είναι ψηλού ή πολύ ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια.

Σε τιμές πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, οπότε χορηγείται Φιμπράτη.

Σύμφωνα με τις AACE/ACE (2017) αν τα Τριγλυκερίδια είναι > 500 mg/ dL, από πλευράς δίαιτας τα λιπαρά και οι απλοί υδατάνθρακες πρέπει να είναι ελάχιστα και από πλευράς φαρμάκων χορηγείται Φιβράτη (π.χ. Lipidil) και Ω-3 συμπληρώματα (EPA and DHA) (δες πιο κάτω) και ενδεχομένως Νιασίνη (π.χ. Niacine).

Αν χορηγηθεί το EPA μόνο του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) είναι καλύτερα, γιατί έχει και αντιφλεγμονώδη δράση και επιπλέον δεν αυξάνεται η LDL. (Μελέτη REDUCE-IT).

Α) ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

Μείωση των Τριγλυκεριδίων επιτυγχάνεται με:

1) Μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό (κάθε κιλό βάρους που χάνεται, μειώνει τα Τριγλυκερίδια κατά 8 mg/dL !!).

2) Μείωση της κατανάλωσης οινοπνευματωδών. Για παράδειγμα, επιτρέπεται η κατανάλωση μόνο μέχρι 2 ποτηράκια κρασί για τον άντρα και μέχρι 1 για την γυναίκα.

3) Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. (π.χ. βάδισμα 180 λεπτών ανά εβδομάδα)

4) Μείωσης της συνολικής πρόσληψης υδατανθράκων. Οι θερμίδες από αυτούς πρέπει να είναι κάτω από το 50% των συνολικά προσλαμβανόμενων θερμίδων.

5) Μείωση της λήψης μονο-σακχαριτών (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης) και δι- σακχαριτών (π.χ η επιτραπέζια ζάχαρη) όπως και μείωση της κατανάλωσης τροφίμων με ψηλό γλυκαιμικό δείκτη.

6) Τα τρόφιμα με προσθήκη Φρουκτόζης πρέπει να αποφεύγονται και επιπλέον πρέπει να αποφεύγεται ότι έχει ζάχαρη (η ζάχαρη αποτελείται από γλυκόζη και φρουκτόζη).

7) Η λήψη συμπληρωμάτων Ω-3 πολυακόρεστων λιπών. (δες πιο κάτω)

8) με αντικατάσταση των κεκορεσμένων λιπαρών με μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά.

>> Όμως τα συνολικά λιπαρά πρέπει να προσφέρουν μόνο ένα ποσοστό των συνολικών θερμίδων που χρειάζονται, ανάλογα με την τιμή των Τριγλυκεριδίων. Για Τριγλυκερίδια < 500 mg/dL = το 30% των θερμίδων. Για Τριγλυκερίδια 500 ως 1000 mg/dL = το 20% των θερμίδων. Για Τριγλυκερίδια >1000 mg/dL = το 10% των θερμίδων.

Όμως πέρα από τα προαναφερθέντα, πρέπει

9) να αυξηθεί η κατανάλωση λιπαρών ψαριών (σχάρας ή βραστών),

10) να μειωθεί η πρόσληψη χοληστερίνης και

11) να μηδενιστεί η πρόσληψη trans λιπαρών (υδρογονωμένα λάδια).

12) Επιπλέον χρειάζεται αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (άπεπτοι υδατάνθρακες) σε τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές.

Οι τελευταίες βρίσκονται κυρίως στα φασόλια, στις φακές, τα μπιζέλια, τον αρακά, τα κρεμμύδια, τους ξηρούς καρπούς, τα δαμάσκηνα, τα πορτοκάλια, τα μήλα, τα αχλάδια, τα μούρα, το καλαμπόκι και αλλού.

Β) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

>> Πρόσφατα (2021) εξεδόθησαν νέες Αμερικανικές οδηγίες που διαφοροποιούνται ελαφρώς από τις Ευρωπαϊκές.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.06.011

Αυτές αναφέρουν τα εξής:

Σε ηλικία άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια 175 ως 500 mg/dL (με ή χωρίς 10ωρη αποχή από φαγητό):

Αν ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι > 5% ή υπάρχει Σ. Διαβήτης: χορηγείται Στατίνη.

Σε όσους άνω των 20 ετών και έχουν Τριγλυκερίδια 500 ως 1000 mg/dL:

Σε όσους άνω των 20 ετών με Τριγλυκερίδια > 1000 mg/dL χορηγείται IcosaPent Ethyl (IPE) και Φιμπράτη.

Ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος υπολογίζεται εδώ: ASCVD Risk Calculator

>> Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019:

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353

Επίσης θα χορηγηθεί EPA μόνο (Ωμέγα 3 λιπαρό οξύ) του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) σε δόση 2 γραμμάρια Χ 2 φορές ημερησίως (οδηγία τύπου ΙΙα).

Ο στόχος είναι να μειωθεί η LDL Χοληστερίνη στα επίπεδα που συνιστά η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια του κάθε ανθρώπου.

Μάλλον όμως, καλύτερος στόχος να είναι η μείωση της μη HDL Χοληστερίνης, σε λήψη αίματος, χωρίς να είναι νηστικός ο άνθρωπος, στα προαναφερθέντα επίπεδα της LDL συν 30 mg/dL.

Αν στους ανωτέρω ανθρώπους, παρά τη χορήγηση Στατίνης εξακολουθούν τα Τριγλυκερίδια να είναι περισσότερα από 200 mg/dL, προσθέτουμε και Φιμπράτη [Φαινοφιμπράτη (Lipidil) ή Μπεζαφιμπράτη (Bezalip)], ελέγχοντας για πιθανή μυοπάθεια ανά διαστήματα (οδηγία τύπου ΙΙβ στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019).

Πάντως σύμφωνα με μια παλιότερη μελέτη, μόνο σε Άντρες υψηλού κινδύνου με Σ. Διαβήτη και Τριγλυκερίδια πάνω από 204 mg/dL και ταυτόχρονα HDL κάτω από 34 mg/dL πιθανώς να υπάρχει όφελος από τη συγχορήγηση Στατίνης με Φιμπράτη.

Αν υπάρξει συγχορήγηση τους, αυξάνεται η πιθανότητα μυοπάθειας, έτσι πρέπει να έχουμε το νου μας για μυαλγίες. Σε συγχορήγηση είναι καλύτερα η Φιμπράτη να λαμβάνεται το πρωί και η Στατίνη το βράδυ.

Μια νέα υποσχόμενη Φιμπράτη είναι η Pemafibrate.

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

## Η μείωση της apo C-III μειώνει τα Τριγλυκερίδια.

Ένα φάρμακο ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που καταστρέφει το mRNA της apo C-III, το Volanesorsen (Waylivra) ίσως αρχίσει να χρησιμοποιείται όταν τα Τριγλυκερίδια νηστείας παραμένουν > 500 mg/dL παρά τη βέλτιστη θεραπεία. Όμως αυτό δυστυχώς σε μερικούς προκαλεί μείωση των αιμοπεταλίων.

Οι ίδιες εταιρίες δοκιμάζουν άλλο ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) εξέλιξη του Volanesorsen, το AKCEA-APOCIII-L_Rx, που κατάφερε να μειώσει τα Τριγλυκερίδια κατά 65%.

Επίσης δοκιμάζεται ένα νέο φάρμακο (ARO-APOC3) με τεχνολογία siRNA που δρα με παρόμοιο τρόπο με το Volanesorsen, καταστρέφοντας το mRNA του γονιδίου APOC3 ώστε να μην παράγεται η απολιποπρωτεΐνη apoC-III.

## Η μείωση της πρωτεΐνης ANGPTL 3 μειώνει τις Λιποπρωτεΐνες στο αίμα (οπότε μειώνονται τόσο τα Τριγλυκερίδια, όσο και η LDL χοληστερίνη).

Με αυτό τον τρόπο δρα το φάρμακο ASO, IONIS- ANGPTL3- L_{Rx .}Με παρόμοιο τρόπο δρα και το ARO-ANG3 που είναι small interfering RNA (siRNA).

Επίσης δοκιμάζονται τα μονοκλωνικά αντισώματα Εvinacumab (Evkeeza) και LY3475766 για εξουδετέρωση της πρωτεΐνης ANGPTL 3.

[Το LY3475766 δρα εναντίον του συμπλέγματος ANGPTL 3/8 που είναι ισχυρός αναστολέας της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, συνεπώς αυξάνει τη δράση της, με αποτέλεσμα να βελτιόνωνται όλες οι λιποπρωτεΐνες.

Η παρέμβαση RNA (RNA interference ή RNAi) είναι μηχανισμός των κυττάρων για μείωση κάποιας πρωτεΐνης.

Όμως η βιοτεχνολογία χρησιμοποιώντας small interfering RNA (siRNA) καταστρέφει το αντίστοιχο mRNA της ανεπιθύμητης πρωτεΐνης στο σύμπλεγμα του ενζύμου RISC (RNA-induced silencing complex).]

ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια και ταυτόχρονα μειωμένη η ApoC-III, δεν αυξάνονται τα Καρδιαγγειακά επεισόδια.

Η απολιποπρωτεΐνη ApoC-III που είναι βασικός ρυθμιστής του μεταβολισμού των Τριγλυκεριδίων είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών επεισοδίων, εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια (διπλασιάζει τα καρδιαγγειακά επεισόδια).

Τα Τριγλυκερίδια αποτελούνται από ένα μόριο γλυκερίνης και 3 μόρια λιπαρών οξέων (FFA).

Τα Τριγλυκερίδια (TG) προέρχονται τόσο από την κατανάλωση λίπους (επίσης απλών ζαχάρων και οινοπνευματωδών), όσο και από την παραγωγή τους στο ήπαρ.

Το λίπος που καταναλώνουμε (όπως και το λίπος στα λιποκύτταρα μας), αποτελείται κυρίως από Τριγλυκερίδια.

Τα Τριγλυκερίδια του αίματος κυρίως βρίσκονται στις πλούσιες σε Τριγλυκερίδια Λιποπρωτεΐνες (triglyceride-rich lipoproteins- TRLs).

Τις TRLs αποτελούν τα Χυλομικρά που προέρχονται από το έντερο (διατροφικά τριγλυκερίδια) και τα απομεινάρια τους και επίσης τα σωματίδια της VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη) που παράγονται από το ήπαρ (γονιδιακά και διατροφικά τριγλυκερίδια) και τα απομεινάρια τους (δες πιο κάτω).

Όταν τα Τριγλυκερίδια είναι αυξημένα πρέπει οπωσδήποτε να μετρούμε την μη HDL Χοληστερίνη γιατί αυτή υπολογίζει ακριβέστερα από την LDL Χοληστερίνη την ποσότητα της βλαβερής Χοληστερίνης, δεν απαιτείται να είναι νηστικός ο εξεταζόμενος και επιπλέον αυτήν θα έχουμε σαν κύριο θεραπευτικό στόχο.

Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΑ

Η μέτρηση των τριγλυκεριδίων στο αίμα γίνεται αφού προηγηθεί νηστεία 12 ωρών, όμως πρέπει γίνεται και μέτρηση τους χωρίς να έχει προηγηθεί νηστεία (αλλά και χωρίς κατανάλωση λιπαρού φαγητού προηγουμένως). Υπολογίζεται ότι χωρίς νηστεία αυτά είναι αυξημένα κατά 27 mg/dL.

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια στη δεύτερη περίπτωση σχετίζονται περισσότερο με τη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών. Προσφέρουν πληροφορίες για τα απομεινάρια των Λιποπρωτεϊνών (VLDL και των Χυλομικρών) που σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Όσον αφορά τα Τριγλυκερίδια νηστείας:

Αυτά πρέπει να είναι λιγότερα από 150 mg/dL και ιδανικά πρέπει να είναι λιγότερα από 100 mg/dL.

Αυτά βρίσκονται αυξημένα, πάνω από 150 mg/dL, στο 33% των ενηλίκων.

Θεωρούνται αυξημένα ώστε να χορηγηθεί θεραπεία, σε τιμές πάνω από 200 mg/dL.

Η θεραπεία θα γίνει με Στατίνη, αν ο άνθρωπος είναι ψηλού ή πολύ ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (Heart score).

Σε τιμές πάνω από 900 mg/dL μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα, οπότε χορηγείται Φιμπράτη.

ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΕΣ

Τα Τριγλυκερίδια, όπως και η Χοληστερίνη, δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με Λιποπρωτεΐνες κυρίως σε 5 μορφές (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι Λιποπρωτείνες είναι σφαιρικά σωματίδια (πολύπλοκες μακρομοριακές κατασκευές), που έχουν στο εσωτερικό τους εστεροποιημένη Χοληστερίνη και Τριγλυκερίδια και στο περίβλημα φωσφολιπίδια, ελεύθερη χοληστερίνη και μια απολιποπρωτείνη για να μπορούν να κυκλοφορούν στο αίμα.

Οι Λιποπρωτείνες χρησιμεύουν για τη μεταφορά των Τριγλυκεριδίων από το λεπτό έντερο και το ήπαρ στους μυς για ενέργεια και για τη μεταφορά της Χοληστερίνης από το ήπαρ στα κύτταρα όπου χρησιμοποιείται σαν δομικό υλικό για την κατασκευή των μεμβρανών των κυττάρων (εξωτερικής και εσωτερικών), την σύνθεση ορισμένων ορμονών και τη δημιουργία χολικών οξέων.

ΕΞΩΓΕΝΕΣ ΜΟΝΟΠΑΤΙ ΕΙΣΟΔΟΥ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ

Μετά από ένα φαγητό χρησιμοποιούνται τα Χυλομικρά για τη μεταφορά των διατροφικών Τριγλυκεριδίων από το λεπτό έντερο στο αίμα.

Το λίπος (φυτικό ή ζωικό) και η χοληστερίνη του φαγητού μετατρέπονται από τα κύτταρα του εντέρου σε Χυλομικρά για να μπορέσουν να κυκλοφορήσουν στο αίμα.

Αυτά αποτελούνται κατά 90% περίπου από Τριγλυκερίδια και κατά 10% από εστεροποιημένη Χοληστερίνη. Στο εξωτερικό τους έχουν φωσφολιπίδια, ελεύθερη χοληστερίνη και απολιποπρωτεΐνη Β48.

Όταν τα Χυλομικρά βρίσκονται στα τριχοειδή αγγεία, μετά το φαγητό, ένα ένζυμο η λιποπρωτεϊνική λιπάση– LPL (κυρίως στο λιπώδη ιστό), διασπά τα Τριγλυκερίδια τους σε γλυκερίνη και λιπαρά οξέα και τα υπολείμματα τους (chylomicron remnants) απομακρύνονται από την κυκλοφορία απορροφούμενα από τα κύτταρα του ήπατος.

ΕΝΔΟΓΕΝΕΣ ΜΟΝΟΠΑΤΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ

Για τη μετακίνηση στο αίμα των Τριγλυκεριδίων που παράγονται στο ήπαρ κατά τη νηστεία, χρησιμοποιούνται οι λιποπρωτείνες VLDL.

Τα κύτταρα του ήπατος συνθέτουν επίσης Τριγλυκερίδια (από ένα μόριο γλυκερίνης και 3 μόρια λιπαρών οξέων) και Χοληστερίνη που για να διακινηθούν στο αίμα χρειάζεται να ενσωματωθούν στην VLDL (μαζί με φωσφολιπίδια και απολιποπρωτείνη Β100).

Με τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (στα τριχοειδή των μυών και της καρδιάς) διασπούνται τα Τριγλυκερίδια (σε γλυκερίνη και λιπαρά οξέα) από τα σωματίδια της VLDL, οπότε αυτά μετατρέπονται σε ενδιάμεσης πυκνότητας λιποπρωτεΐνες- IDL (απομεινάρια των VLDL). (Οι τελευταίες περιέχουν περισσότερη χοληστερίνη, συγκριτικά με τριγλυκερίδια).

Τα σωματίδια της IDL αργότερα μετατρέπονται στα γνωστά μας σωματίδια χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης- LDL (αυτή που επικρατεί να ονομάζουμε κακή χοληστερίνη).

Η ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΛΙΠΑΣΗ

Η Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL) διασπά τα Τριγλυκερίδια σε Λιπαρά Οξέα (FFA) και Γλυκερίνη. H Γλυκερίνη επιστρέφει στο ήπαρ για επαναχρησιμοποίηση.

Τα λιπαρά οξέα από τα Χυλομικρά προσφέρονται στον λιπώδη ιστό για αποθήκευση και από τις VLDL (πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες) προσφέρονται στη καρδιά και τους μυς για ενέργεια.

Τα υπολείμματα των Χυλομικρών (chylomicron Remnants) και των VLDL (VLDL Remnants) απομακρύνονται από την κυκλοφορία απορροφούμενα από τα κύτταρα του ήπατος.

Όμως αν είναι σε περίσσεια διεισδύουν στο τοίχωμα των αρτηριών και συμμετέχουν στη δημιουργία της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Η LPL παράγεται από τον Λιπώδη ιστό, την Καρδιά και τους Μυς και εξάγεται στον αυλό των τριχοειδών τους.

Για τη δράση της LPL χρειάζεται η απολιποπρωτεΐνη apo-C2, ενώ αντίθετα η apo-C3 και η ANGPTL3 εμποδίζουν τη δράση της.

ΠΩΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ;

Υπ’ όψιν ότι η απολιποπρωτεΐνη ApoC-III είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου Καρδιαγγειακών συμβαμάτων, πολύ εντονότερος από τα Τριγλυκερίδια (x 2.3, vs x 1.3).

Τα αυξημένα Τριγλυκερίδια δημιουργούν αθηροσκλήρωση μέσω της Χοληστερίνης που υπάρχει στα TRLs (Χυλομικρά και σωματίδια της VLDL) και στα απομεινάρια τους (RLPs).

Επίσης στη δημιουργία της αθηροσκλήρωσης συμμετέχουν και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα από τη διάσπαση των Τριγλυκεριδίων.

Τα απομεινάρια των TRLs και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα εισχωρούν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και δημιουργούν τις αθηροσκληρωτικές πλάκες. Επίσης αυτά προκαλούν αύξηση της πηκτικότητας του αίματος και χρόνια ήπια φλεγμονή των αρτηριών.

ΠΟΤΕ ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ;

Όταν βρεθούν αυξημένα τα Τριγλυκερίδια, πρώτα ελέγχουμε αν υπάρχουν διάφορες καταστάσεις ή φάρμακα που τα αυξάνουν.

Τα Τριγλυκερίδια αυξάνονται:

Ι) Μετά το φαγητό, μέσω τω Χυλομικρών και

ΙΙ) Όταν ο άνθρωπος είναι νηστικός, μέσω των λιποπρωτεινών VLDL.

Τα Τριγλυκερίδια νηστείας αυξάνονται:

Α) Όταν τα γονίδια από τους προγόνους δίνουν εντολή στο ήπαρ να παράγει μεγάλες ποσότητες των σωματιδίων VLDL και επίσης σε κληρονομικές περιπτώσεις, όπως η οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία.

Β) Διατροφικά:

1) Όταν η διατροφή περιέχει πολλούς Υδατάνθρακες σε μορφή απλών ζαχάρων (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης) και ιδίως όσα από αυτά είναι επεξεργασμένα από τον άνθρωπο. Αυτά βρίσκονται στα γλυκά, τα σιρόπια, σε ορισμένα αναψυκτικά στην επιτραπέζια ζάχαρη κ.λ.π.

2) Όταν καταναλώνονται τρόφιμα με ψηλό γλυκαιμικό δείκτη.

3) Όταν καταναλώνονται τρόφιμα με προσθήκη φρουκτόζης (το ήπαρ μετατρέπει σε τριγλυκερίδια το περίσσευμά της).

4) Σε κατανάλωση αλκοόλ.

Γ) Σε ύπαρξη παχυσαρκίας (και καθιστικής ζωής), ιδίως σπλαχνικής, με περιφέρεια μέσης μεγαλύτερη από 94 εκατοστά στον άντρα και μεγαλύτερη από 80 εκατοστά στη γυναίκα.

Τότε τα ψηλά Τριγλυκερίδια αποτελούν μέρος του Μεταβολικού Συνδρόμου και της συνοδού αντίστασης στην Ινσουλίνη.

Δ) Όταν υπάρχει Σ. Διαβήτης ή Νεφρική ανεπάρκεια ή Υποθυρεοειδισμός ή αυτοάνοση πάθηση (π.χ. Ερυθηματώδης Λύκος).

Ε) Από ορισμένα φάρμακα, όπως κορτιζόνη, οιστρογόνα, ταμοξιφένη.

Ζ) Φυσιολογικά αυξάνονται στο 3^ο τρίμηνο της Εγκυμοσύνης.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ

Σύμφωνα με τις AACE/ACE (2017) αν τα Τριγλυκερίδια είναι > 500 mg/ dL, από πλευράς δίαιτας τα λιπαρά και οι απλοί υδατάνθρακες πρέπει να είναι ελάχιστα και από πλευράς φαρμάκων χορηγείται Φιβράτη (π.χ. Lipidil) και Ω-3 συμπληρώματα (EPA and DHA) και ενδεχομένως Νιασίνη (π.χ. Niacine).

Ίσως αν χορηγηθεί το EPA μόνο του σαν icosapent ethyl (VASCEPA) να είναι καλύτερα, γιατί έχει και αντιφλεγμονώδη δράση και επιπλέον δεν αυξάνεται η LDL. (Μελέτη REDUCE-IT).

http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(16)30484-2/fulltext

Α) Υγιεινοδιαιτητικές Αλλαγές

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες (2016) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τις Δυσλιπιδαιμίες, η μεγαλύτερη μείωση των Τριγλυκεριδίων επιτυγχάνεται με:

1) τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό.

Το βάρος δεν πρέπει να ξεπερνά το γινόμενο του Ύψους στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25. Η μείωση του βάρους κατά 7.5% έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση των Τριγλυκεριδίων κατά 20% (επίσης τη μείωση της LDL χοληστερίνης κατά 15% και την αύξηση της ΗDL χοληστερίνης κατά 8%). Το όφελος προέρχεται από τη βελτίωση της ευαισθησίας των κυττάρων στην Ινσουλίνη.

2) τη μείωση της κατανάλωσης οινοπνευματωδών.

Για παράδειγμα, επιτρέπεται η κατανάλωση μόνο μέχρι 2 ποτηράκια κρασί για τον άντρα και μέχρι 1 για την γυναίκα.

3) αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.

Αυτή θα γίνει με αερόβια κυρίως άσκηση, ιδίως βάδισμα 180 λεπτών ανά εβδομάδα ή τουλάχιστον 15-20 χιλιομέτρων την εβδομάδα, με ταχύτητα περίπου 5 χιλιόμετρα/ώρα, μοιρασμένη σε 3 με 5 μέρες.

4) μείωσης της συνολικής πρόσληψης υδατανθράκων.

Οι θερμίδες από αυτούς πρέπει να είναι κάτω από το 50-55% των συνολικά προσλαμβανόμενων θερμίδων.

5) μείωση της λήψης μονο-σακχαριτών (γλυκόζης, φρουκτόζης, γαλακτόζης) και δι- σακχαριτών (π.χ η επιτραπέζια ζάχαρη) όπως και μείωση της κατανάλωσης τροφίμων με ψηλό γλυκαιμικό δείκτη.

7) τη λήψη συμπληρωμάτων Ω-3 πολυακόρεστων λιπών.

Λήψη μέχρι 3 γραμμάρια/ημέρα. Πάντως δεν υπάρχει απόδειξη μειώσεως του καρδιαγγειακού κινδύνου από τη λήψη τους.

Μικρότερη μείωση τους επιτυγχάνεται:

8) με αντικατάσταση των κεκορεσμένων λιπαρών με μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά.

Όμως πέρα από τα προαναφερθέντα, πρέπει

9) να αυξηθεί η κατανάλωση λιπαρών ψαριών (σχάρας ή βραστών),

10) να μειωθεί η πρόσληψη χοληστερίνης και

11) να μηδενιστεί η πρόσληψη trans λιπαρών ( υδρογονωμένα λάδια).

Επιπλέον χρειάζεται

12) αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (άπεπτοι υδατάνθρακες) σε τουλάχιστον 40 γραμμάρια ημερησίως, από τις οποίες οι μισές πρέπει να είναι διαλυτές.

Β) Φαρμακευτική θεραπεία

Ο στόχος είναι να μειωθεί η LDL Χοληστερίνη στα επίπεδα που συνιστά η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια του κάθε ανθρώπου.

Μάλλον όμως, καλύτερος στόχος να είναι η μείωση της μη HDL Χοληστερίνης, σε λήψη αίματος, χωρίς να είναι νηστικός ο άνθρωπος, στα προαναφερθέντα επίπεδα συν 30 mg/dL.

Αν στους ανωτέρω ανθρώπους, παρά τη χορήγηση Στατίνης εξακολουθούν τα Τριγλυκερίδια να είναι περισσότερα από 200 mg/dL, προσθέτουμε και Φιμπράτη (Lipidil), ελέγχοντας για πιθανή μυοπάθεια ανά διαστήματα (οδηγία τύπου ΙΙβ στις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2016- το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τη ζημιά).

Αν υπάρξει συγχορήγηση τους, αυξάνεται η πιθανότητα μυοπάθειας, έτσι πρέπει να έχουμε το νου μας για μυαλγίες. Σε συγχορήγηση είναι καλύτερα η Φιμπράτη να λαμβάνεται το πρωί και η Στατίνη το βράδυ.

Επίσης καλό είναι να έχουμε υπ’ όψιν ότι αν χορηγηθεί και κάποιο άλλο φάρμακο που δρα στο κυτόχρωμα Ρ450 (CYP3A4 and CYP3A5) του ήπατος όπου μεταβολίζονται οι Στατίνες, Ατορβαστατίνη και Σιμβαστατίνη, ο κίνδυνος μυοπάθειας αυξάνεται πολύ.

Τα ακόλουθα αυξάνουν την δραστικότητα της Ατορβαστατίνης και της Σιμβαστατίνης: Clarithromycin, Erythromycin, Telithromycin, Diltiazem, χυμός γκρέιπφρουτ, Itraconazole, Ketoconazole, Nefazodone κ.λ.π.

Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι Φιμπράτες αυξάνουν την Ομοκυστείνη στο αίμα. Αυτή μπορεί να μειώσει το προσδοκώμενο καρδιαγγειακό όφελος από τη χορήγηση των Φιμπρατών γιατί αυξάνει τις θρομβώσεις.

Πρόσφατα το FDA σε ανακοίνωση του αναφέρει ότι το όφελος της συγχορήγησης των δύο, δεν είναι πια μεγαλύτερο των κινδύνων.

Επίσης σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) στις οδηγίες του 2016, δεν συνιστάται η συγχορήγηση Στατίνης με Φιμπράτη.

Σύμφωνα με την ADA, επίσης δεν συνιστάται η συγχορήγηση Στατίνης με Νιασίνη.

Συμπερασματικά:

1) Τα Τριγλυκερίδια είναι πάροχος άμεσης ενέργειας για τις μυϊκές ίνες της καρδιάς και των σκελετικών μυών και επίσης αποτελούν την αποθήκη ενέργειας του οργανισμού όταν βρίσκονται στα λιποκύτταρα.

2) Όταν όμως αυτά είναι αυξημένα, αποτελούν μέρος του Μεταβολικού συνδρόμου και προδιαθέτουν σε Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό και άλλες αθηροσκληρωτικές παθήσεις.

3) Πάντως ο κίνδυνος για Καρδιαγγειακά επεισόδια αυξάνεται κυρίως από τα σωματίδια VLDL και τα Χυλομικρά που περιέχουν apoC-ΙΙΙ και από τα απομεινάρια τους. Πολύ καλός δείκτης αθηροσκλήρωσης είναι το κλάσμα apoC-III/apoB (η ποσότητα apoC-ΙΙΙ στα σωματίδια που έχουν την apo-Β ).

4) Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια μας μειώνουμε την ποσότητα του φαγητού, μειώνουμε το σωματικό μας βάρος στο φυσιολογικό, ελαχιστοποιούμε την κατανάλωση οινοπνευματωδών, σταματούμε τη λήψη Ζάχαρης και οποιουδήποτε άλλου τροφίμου περιέχει Φρουκτόζη, περπατούμε περισσότερο, σταματούμε τη κατανάλωση trans λιπαρών, μειώνουμε τα κεκορεσμένα λιπαρά και αυξάνουμε την κατανάλωση ελαιολάδου, φυτικών ινών και ψαριών (σχάρας ή βραστών).

5) Αν τα Τριγλυκερίδια εξακολουθούν να είναι αυξημένα, πάνω από 200 mg/dL, παρά τα Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και εφ’ όσον ο κίνδυνος για Καρδιαγγειακά Επεισόδια είναι ψηλός, στοχεύουμε στη μείωση της Χοληστερίνης με Στατίνη.

6) Φιμπράτη (Lipidil) θα χορηγηθεί σχεδόν μόνο αν τα Τριγλυκερίδια είναι πάνω από 500 και ιδίως πάνω από 900 mg/dL, για αποφυγή Παγκρεατίτιδας. (Ίσως ωφελεί και σε Τριγλυκερίδια >204 mg/dL και ταυτόχρονα HDL< 34 mg/dL)

7) Επίσης αν τα Τριγλυκερίδια είναι >200 mg/dL και ιδίως > 500 mg/dL χορηγoύνται και Ω-3 συμπληρώματα (EPA) 4 γραμμάρια/ ημέρα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μοιραστείτε το άρθρο :

Λέξεις Κλειδιά: apo C-III, Evkeeza, Volanesorsen, Waylivra, Εvinacumab, λιπαρά οξέα, λιποπρωτεΐνη VLDL, Λιποπρωτεϊνική Λιπάση (LPL), πρωτεΐνη ANGPTL 3, τριγλυκερίδια, φιμπράτη, Χυλομικρά