Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΚΑΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΤΗΣ

- Αναρτήθηκε στις : 04/12/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Η Ασπιρίνη πέρα από πολύ καλό Αντιφλεγμονώδες φάρμακο, είναι επιπλέον και Αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο που μειώνει τη δημιουργία θρόμβων.

Αυτή η δράση της χρησιμοποιείται στη Σταθερή Στεφανιαία Νόσο, σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο, σε τοποθέτηση Stent, μετά από Εγχείρηση Bypass, μετά από Ισχαιμικό Εγκεφαλικό επεισόδιο, σε Αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων κ.λ.π.

Πληροφορίες για την χρησιμοποίηση της Ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να υπάρχει γνωστή αθηρωματική νόσος), πατήστε εδώ.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μαζί με την Ασπιρίνη χρειάζεται και η συγχορήγηση Κλοπιδογρέλης ή Τικαγρελόρης (διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία).

Η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg τη ημέρα, δρα αναστέλλοντας, μη αναστρέψιμα, τη δράση του ενζύμου COX 1 στα αιμοπετάλια, με τελικό αποτέλεσμα την μείωση της συγκόλλησης τους και αποτροπή έτσι των θρομβώσεων.

Λόγω του ότι τα αιμοπετάλια δεν έχουν πυρήνα και DNA, στις 7-10 μέρες που διαρκεί η ζωή τους δεν μπορεί να ξαναπαραχθεί νέα COX 1.

Λόγω της αναστολής της δράσης της COX 1 δεν μετατρέπεται πια το Αραχιδονικό οξύ (ΑΑ) σε Προσταγλανδίνη Η2 (PG Η2) και τελικά σε ΤΧ Α2.

Έτσι αφού σταματά η παραγωγή Θρομβοξάνης Α2 (ΤΧ Α2) στο εσωτερικό του αιμοπεταλίου, δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας (ΤΧ Α2) στην επιφάνεια του, για να γίνει συγκόλληση των αιμοπεταλίων (μέσω των τελικά ενεργοποιούμενων υποδοχέων GP IIb/IIIa).

Η φαρμακολογική αντίσταση στην κανονική (μη εντεροδιαλυτή) Ασπιρίνη είναι σπάνια.

Η πραγματική αντίσταση της Ασπιρίνης είναι η ανικανότητα της να ακετυλιώσει τη Σερίνη (Ser) 259 που βρίσκεται στο εσωτερικό του ενζύμου COX 1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23212718

https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12967-016-0827-7

Όμως παρατηρείται εργαστηριακή αντίσταση στην εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη που φτάνει το 17%, 8 ώρες μετά την λήψη της (οπότε επιβραδύνεται και μειώνεται η απορρόφηση της).

http://circ.ahajournals.org/content/127/3/377

Άλλη μελέτη έδειξε εργαστηριακή (με το Verify Now Aspirin Resistance) αντίσταση στην Ασπιρίνη σε ποσοστό 5.6%, όμως αυτή δεν συσχετιζόταν με κλινικά συμβάματα, οπότε πρέπει να θεωρηθεί μόνο εργαστηριακή αντίσταση- ψευδοαντίσταση.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2575962

Η ΚΛΙΝΙΚΗ “ΑΠΟΤΥΧΙΑ” ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ

Το ότι συμβαίνουν εμφράγματα ή εγκεφαλικά, ενώ χορηγείται η Ασπιρίνη, δεν σημαίνει ότι υπάρχει αποτυχία της (αντίσταση σ’ αυτήν) και οφείλεται σε διάφορες αιτίες όπως:

α) οι υπόλοιποι υποδοχείς του αιμοπεταλίου που διεγείρουν την συγκόλληση είναι κυρίαρχοι συγκριτικά με τον υποδοχέα της ΤΧ 2,

β) η ΤΧ 2 συντίθεται (παράγεται) και από άλλα κύτταρα πέραν των αιμοπεταλίων,

γ) γίνεται γρήγορη παραγωγή νέων αιμοπεταλίων (αυτό συμβαίνει ιδίως σε διαβητικούς)

δ) ο ασθενής δεν λαμβάνει την Ασπιρίνη (μη συμμόρφωση),

ε) σε συγχορήγηση της Ασπιρίνης με Αντιφλεγμονώδη,

ζ) σε μη πλήρη διάλυση του περιβλήματος της σε περίπτωση εντεροδιαλυτής Ασπιρίνης (π.χ. Salospir) κ.λ.π.

Η ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΜΕ ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ

Σε συγχορήγηση Ασπιρίνης με άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, π.χ. Ιβοπρουφένη, Ναπροξένη, μπορεί να μειωθεί το αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα της Ασπιρίνης.

Αυτό οφείλεται στο ότι τα άλλα αντιφλεγμονώδη ενώνονται προσωρινά (αναστρέψιμα) με το αμινοξύ Σερίνη (Serine) 529, μέσα στο ένζυμο Cox 1 και εμποδίζεται έτσι η μόνιμη δράση (ακετυλίωση της Σερίνης) της Ασπιρίνης στο ίδιο σημείο.

Έτσι δεν προκαλείται η αδρανοποίηση του ενζύμου για να μην κατασκευαστεί η προσταγλανδίνη Η2 (PG H2) από το Αραχιδονικό οξύ (ΑΑ).

Η Ναπροξένη προκαλεί προσωρινό αποκλεισμό της COX-1 και για όσο δρα αυτή, δεν μπορεί να δράσει η Ασπιρίνη που αποκλείει μόνιμα την COX-1 και την παραγωγή θρομβοξάνης Α2- TXA2.

# Γι’ αυτό καλύτερα είναι να χορηγείται πρώτα η μη εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη και μετά από 2 ώρες η Ναπροξένη.

Η εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη καλύτερα να αποφεύγεται τελείως σε συγχορήγηση με Ναπροξένη, γιατί καθυστερεί η απορρόφηση της και τότε θα προλάβει η Ναπροξένη να καταλάβει τη θέση δράσης της Ασπιρίνης.

Η Ιβοπρουφένη επιπλέον της θρομβογένεσης που προκαλεί (λόγω μείωσης της COX 2 των αγγείων), ανταγωνίζεται την δράση της Ασπιρίνης στην μείωση της δραστικότητας της COX 1 των αιμοπεταλίων λόγω κατάληψης της θέσης δράσης της (όπως και η Ναπροξένη).

Έτσι η Ιβοπρουφένη πρέπει να αποφεύγεται και λόγω αύξησης της θρομβογένεσης και λόγω του ότι μειώνει την αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Η ΕΝΤΕΡΟΔΙΑΛΥΤΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη απορροφάται αργότερα (3 με 4 ώρες από τη λήψη), με ακανόνιστο τρόπο και μερικές φορές δεν απορροφάται ολόκληρη η ποσότητα της.

Όπως αναφέρεται πιο πάνω, παρατηρείται εργαστηριακή αντίσταση, σε οπτικό έλεγχο της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων (optical platelet aggregation testing), που στην περίπτωση της εντεροδιαλυτής ασπιρίνης φτάνει το 17%, 8 ώρες μετά την λήψη της.

Η εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη επιπλέον μετακινεί την πιθανή δημιουργία μικρο-ελκών και μικροαιμορραγιών από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, στο λεπτό έντερο.

Η κλινική σημασία της εργαστηριακής αντίστασης δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένη. Ίσως είναι καλύτερα να χορηγούμε την απλή Ασπιρίνη μέχρι να ξεκαθαριστεί το θέμα.

Πάντως η εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη καλύτερα να αποφεύγεται τελείως σε συγχορήγηση με Ναπροξένη όπως αναφέρεται πιο πάνω.

Προς το παρόν, δεν συστήνεται καμία μέθοδος ελέγχου της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων για να φανεί πιθανή εργαστηριακή αντίσταση των αιμοπεταλίων στην Ασπιρίνη, ούτε και κάποιος γενετικός έλεγχος για την Ασπιρίνη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Βάσει των ανωτέρω και δεδομένων και των πολλών υποδοχέων που ενεργοποιούνται στα αιμοπετάλια, μπορούμε να πούμε ότι:

1) Μάλλον είναι εκπληκτικό το γεγονός ότι ωφελεί σε τόσο μεγάλο βαθμό η χορήγηση της Ασπιρίνης και

2) Πρέπει να προσέξουμε:

α) την συμμόρφωση του ασθενούς στη λήψη της

β) τη συγχορήγηση της με Αντιφλεγμονώδη

γ) να προτιμούμε την μη εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη

δ) ίσως είναι καλύτερα να χορηγείται αυτή σε δύο δόσεις των 50 mg/ημερησίως.