ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ενημερώθηκε στις 6/9/2019
Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η ξαφνική απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο- έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).
O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.
Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.
Αν μια εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).
Ο θρόμβος σε DVT μπορεί να διαλυθεί από μόνος του (ενδογενής ινοδώλυση) ή ένα κομμάτι του να αποκολληθεί και να προκαλέσει ΡΕ (περίπου στο 25% των DVT).
Σπάνια η Πνευμονική Εμβολή (PE) μπορεί να γίνει και από άλλα υλικά εκτός του θρόμβου, όπως λίπος, αέρα, καρκινικά κύτταρα κλπ. ή να προέλθει από φλέβα άλλης περιοχής του σώματος.
Περίπου 17.000 Έλληνες κάθε χρόνο παρουσιάζουν VTE (δηλαδή Πνευμονική Εμβολή από εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα). Η ΡΕ ευθύνεται για το 10% των ενδονοσοκομειακών θανάτων.
Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος VTE, όμως αυτή παρατηρείται ακόμη και σε παιδιά κατά τη νοσηλεία τους για διάφορες αιτίες. Σε ηλικία άνω των 70, σχεδόν 1 στους 200 ανθρώπους παρουσιάζει VTE κάθε χρόνο.
Η Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος (VTE) είναι το τρίτο συχνότερο οξύ καρδιαγγειακό σύνδρομο μετά το έμφραγμα και το ισχαιμικό εγκεφαλικό.
Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει. Περίπου το 10% όσων παρουσιάσουν οξεία ΡΕ, πεθαίνουν, ιδίως κατά τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση της, συνεπώς είναι βασικής σημασίας η επείγουσα διάγνωση και θεραπεία της.
ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ
# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.
# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία.
# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ:
α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.
β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.
Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν αυτή βρεθεί φυσιολογική, σχεδόν αποκλείεται η VTE.
Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, διενεργείται άμεσα CT Αγγειογραφία.
# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και για την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.
ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ
ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΡΕ
Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.
Στην Πνευμονική Εμβολή από μεγάλο μέγεθος θρόμβου, εξ’ αιτίας απόφραξης μεγάλου τμήματος του αρτηριακού δικτύου του πνεύμονα, δημιουργείται μείωση της οξυγόνωσης του αίματος, οξεία υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ισχαιμία της και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία (ίσως και κολπική μαρμαρυγή) και επιπλέον μείωση του αίματος που ρέει στην αριστερή κοιλία και συνεπώς μείωση του εκτοξευόμενου αίματος προς την αορτή και τις αρτηρίες του σώματος.
Αν συνυπάρχει και ανοικτό ωοειδές τρήμα -PFO (στο 25% των ανθρώπων), το φλεβικό αίμα περνά στην αριστερή πλευρά της καρδιάς μειώνοντας ακόμη περισσότερο την οξυγόνωση του αίματος και αυξάνοντας τον κίνδυνο για παράδοξη εμβολή θρόμβου στον εγκέφαλο.
Περίπου στο 5% των ΡΕ δημιουργείται χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension – CTEPH) με επίμονη δύσπνοια μετά από 3μηνη αντιπηκτική θεραπεία, από χρόνια παρεμπόδιση της ροής του αίματος λόγω θρόμβου σε μεγάλη αρτηρία του πνεύμονα.
Τα μικρά περιφερικά φρομβο-έμβολα δεν δημιουργούν σημαντικά αιμοδυναμικά προβλήματα και υποξαιμία, αλλά δημιουργούν το λεγόμενο πνευμονικό έμφρακτο με αιμόπτυση, πλευριτικό πόνο και μικρή πλευριτική συλλογή.
ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ VTE
Οι καταστάσεις που προκαλούν VTE μπορούν να χωριστούν αναλόγως του επικινδυνότητας τους, αναλόγως του αν η αιτία της είναι μόνιμη ή προσωρινή και αναλόγως του παθοφυσιολογικού μηχανισμού που προκαλεί την θρόμβωση.
# Η DVT (και συνεπώς η VTE) δημιουργείται από 3 μηχανισμούς, το ‘’στάσιμο’’ αίμα στις εν τω βάθει φλέβες του μηρού ή της γαστροκνημίας, τη βλάβη του ενδοθηλίου του τοιχώματος της φλέβας και την υπερπηκτικότητα του αίματος.
# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου, όπως μεγάλο τραύμα, εγχείρηση, κάταγμα ποδιού, τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, εγκυμοσύνη (και 6 εβδομάδες μετά), αντισυλληπτικά, ακινησία οποιασδήποτε αιτιολογίας κλπ.
Μπορεί όμως να δημιουργηθεί από άγνωστη αιτία ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο (ιδίως του αίματος, του πνεύμονα, του γαστρεντερικού, του παγκρέατος και του εγκεφάλου) ή από κληρονομική Θρομβοφιλία ή από το Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
Αν έχει συμβεί προηγούμενη πνευμονική εμβολή, αυτή θεωρείται πολύ ισχυρός παράγοντας κινδύνου για νέα ΡΕ. Πέρα από την αυξημένη αρχική πιθανότητα επαναδημιουργίας ΡΕ, υπάρχει και απομακρυσμένη πιθανότητα νέας ΡΕ, που φτάνει στο 30% στη 10ετία.
# Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου (αιτίες) της VTE χωρίζονται σε:
α) Iσχυρούς παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης VTE.
β) Ενδιάμεσους παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντισυλληπτικά, παραλυτικό εγκεφαλικό, μετά από εγκυμοσύνη, θρομβοφιλία, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας κλπ.
γ) Ήπιοι– ασθενείς παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, Σ. Διαβήτης, Υπέρταση, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση, κιρσοί.
Επίσης το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΡΕ, γιατί αυξάνει τον αιματοκρίτη. (Ο μυελός των οστών αναγκάζεται να παράγει περισσότερα ερυθρά γιατί ένα μέρος της αιμοσφαιρίνης τους, έχει “αχρηστευθεί” από το μονοξείδιο του άνθρακα που προέρχεται από το τσιγάρο).
ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΕ
Οι συνέπειες, η βαρύτητα και τα συμπτώματα της ΡΕ, είναι ανάλογες του μεγέθους του θρόμβου και από το ποσοστό της συνολικής επιφάνειας των αγγείων του πνεύμονα που έχει αποφραχθεί.
Αν το μέγεθος του θρόμβου είναι πολύ μεγάλο αποφράσσεται η κεντρική πνευμονική αρτηρία, οπότε και προκαλείται αιφνίδιος θάνατος.
Αν αντίθετα ο θρόμβος είναι πολύ μικρός αποφράσσεται περιφερικό μικρό αρτηρίδιο και μπορεί να μην παρουσιαστούν συμπτώματα.
Ύποπτα συμπτώματα της ΡΕ είναι η Δύσπνοια (αυτή βρίσκεται στο 50% όσων τελικά γίνει η διάγνωση της ΡΕ), ο πόνος στον θώρακα (40%), ο βήχας (23%), η λιποθυμία (6%), η αιμόπτυση (8%), ευρήματα DVT (24%) και ο πυρετός (10%).
Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ταχυκαρδία, υποξαιμία και σε βαρειά ΡΕ διάταση των σφαγίτιδων φλεβών που εμφανίζονται διογκωμένες στο λαιμό.
Σε DVT εμφανίζονται πόνος, οίδημα, ζέστη και ερυθρότητα και ίσως διάταση των επιφανειακών φλεβών.
Η οριστική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής- ΡΕ θα γίνει συνήθως με την εξέταση της αξονικής τομογραφίας (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.
Αν αυτή απαγορεύεται σε κάποιον ή δεν είναι διαθέσιμη, η διάγνωση θα γίνει με σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης πνευμόνων.
Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΡΕ
Αρχικά θα διενεργηθούν ορισμένες συνηθισμένες εξετάσεις όπως η μέτρηση του Οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (κορεσμός κάτω από 95%) και το ΗΚΓφημα (Ταχυκαρδία και αλλοιώσεις ενδεικτικές του ‘’ζορίσματος’’- strain της δεξιάς κοιλίας), που μπορεί να δείξουν αυξημένη πιθανότητα χωρίς να είναι ειδικά για ΡΕ.
Η ακτινογραφία των πνευμόνων βοηθά μόνο για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων των συμπτωμάτων του ασθενούς.
# Οι ειδικές εξετάσεις που διενεργούνται για τη διάγνωση της ΡΕ, εξαρτώνται από το αν υπάρχει υπόταση ή όχι.
Α) Αν η πιθανολογούμενη ΡΕ, παρουσιαστεί με ΥΠΟΤΑΣΗ (συστολική πίεση κάτω από 90):
1) Προχωρούμε άμεσα σε αξονική τομογραφία του θώρακα με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography).
Αν αυτή δείξει ΡΕ, έχουμε την διάγνωση και προχωρούμε σε άμεση θρομβόλυση και χορήγηση αντιπηκτικού, αλλιώς ψάχνουμε για άλλη πάθηση στον ασθενή.
2) Αν δεν υπάρχει δυνατότητα άμεσης CT Αγγειογραφίας, διενεργείται άμεσα υπερηχοκαρδιογράφημα.
Αν αυτό δεν δείξει υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ψάχνουμε για άλλες αιτίες της κλινικής εικόνας του ασθενούς (π.χ. οξύ έμφραγμα, οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλπ.).
Αν το υπερηχοκαρδιογράφημα δείξει σημάδια υπερφόρτωσης πίεσης της δεξιάς κοιλίας (παρ’ όλο που μπορεί να οφείλονται σε προϋπάρχουσα καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση) και δεν υπάρχει δυνατότητα άλλης εξέτασης και επιπλέον ο ασθενής είναι σε αστάθεια θεωρείται ότι μάλλον υπάρχει ΡΕ και ίσως χορηγείται αντιπηκτικό (και γίνεται θρομβόλυση ?).
Β) Σε ασθενή με υποψία ΡΕ, ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΤΑΣΗ, πρέπει να υπολογίσουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις (pre-test πιθανότητα).
Γι’ αυτόν τον σκοπό έχουν επινοηθεί ορισμένοι δείκτες πιθανότητας της ΡΕ, όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.
Αφού έχουμε την αρχική πιθανότητα για την ύπαρξη ή όχι ΡΕ και έχουμε αποκλείσει άλλες παθήσεις (οξύ έμφραγμα, το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, η οξεία βαλβιδική δυσλειτουργία και ο επιπωματισμός της καρδιάς) που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα, μπορούμε να προχωρήσουμε, αναλόγως της πιθανότητας, στη διενέργεια ειδικών εξετάσεων για τη διάγνωση της.
α) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται η εξέταση του δείκτη θρομβοδιάλυσης-θρομβογένεσης D-dimer.
Μέχρι την ηλικία των 50 ετών, αν το D-dimer βρεθεί πάνω από 500 µg/L η διάγνωση της ΡΕ είναι πιθανή αλλά όχι σίγουρη.
Σε ανθρώπους άνω των 50 ετών χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), π.χ. σε άνθρωπο 70 ετών το όριο γίνεται 700 µg/L, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.
>> Αν ο δείκτης D-dimer βρεθεί φυσιολογικός, σε μικρή ή μέτρια πιθανότητα ΡΕ, σχεδόν αποκλείεται η VTE.
Η αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή η ΜΗ ύπαρξη Πνευμονικής Εμβολής- ΡΕ, σε τιμή D–dimer κάτω από 750 ng/mL, σε πιθανότητα μικρή, μέτρια και ψηλή του Wells Scoring System, ήταν 99.2%, 95.5% και 79.3% αντίστοιχα.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13574/full
>> Αν αντίθετα αυτός βρεθεί αυξημένος τότε διενεργείται αξονική τομογραφία του θώρακα με χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography) για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.
β) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι εξ’ αρχής μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα, οπότε θα έχουμε και άμεσα τη διάγνωση (ή τον αποκλεισμό) της ΡΕ.
H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ
Όταν η ύπαρξη της ΡΕ βεβαιωθεί με τις ανωτέρω εξετάσεις, ακολούθως πρέπει να την ταξινομήσουμε σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της, ώστε να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία γι’ αυτήν.
Σε ασθενείς χωρίς υπόταση, για την πρόγνωση θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ή sPESI (simplified PESI).
Ακολούθως χρησιμοποιούνται υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες (διάμετρος δεξιάς κοιλίας/διάμετρος αριστεράς κοιλίας) και αιματολογικοί δείκτες (π.χ. το ΒΝΡ και ιδίως η Τροπονίνη).
(Σε έντονη υπερφόρτωση πίεσης η τελοδιαστολική διάμετρος της δεξιάς κοιλίας είναι μεγαλύτερη από 0.9 συγκριτικά με της αριστερής κοιλίας και οι αιματολογικοί δείκτες BNP (brain natriuretic peptide) είναι αυξημένο > 100 pg/ml ή NT-proBNP είναι αυξημένο > 500 pg/mΙ).
Επίσης αυξημένες είναι η Τροπονίνη και η H-FABP (Heart-type fatty acid-binding protein) που είναι δείκτες νεκρώσεως μυοκαρδιακών ινών στην ουσία δείχνουν την ισχαιμία από έντονη υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας.)
Έτσι για λόγους πρόγνωσης η ΡΕ κατατάσσεται σε:
α) Υψηλού κινδύνου θανάτου (> 15% ενδονοσοκομειακά) αν συνυπάρχει υπόταση ή καρδιογενές shock. (Περίπου το 5% των ΡΕ, λόγω μαζικής εμβολής).
β1) Μέσου προς Υψηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, σε PESI ΙΙΙ ως V ή σε sPESI > 0, με αιμοδυναμική σταθερότητα αλλά με επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας (όπως φαίνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα ή με το αυξημένο BNP) και ταυτόχρονα αύξηση της Τροπονίνης.
β2) Μέσου προς Χαμηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, αν δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας ούτε και αύξηση της Τροπονίνης (ή υπάρχει μόνο το ένα από 2 ευρήματα).
γ) Χαμηλού κινδύνου θανάτου (< 3%) είναι η ΡΕ, σε PESI Ι ή ΙΙ ή σε Spesi 0 (δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας, ούτε αύξηση του ΒΝΡ, ούτε αύξηση της Τροπονίνης). (Το 35% περίπου των ΡΕ είναι χαμηλού κινδύνου).
(Επίσης έχουν προταθεί διάφορα άλλα scores για την εκτίμηση της πιθανότητας θανάτου στην ΡΕ. ένα από αυτά περιλαμβάνει την Τροπονίνη, την υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας, την ύπαρξη Ταχυκαρδίας πάνω από 110/λεπτό και την πίεση μεταξύ 90 και 100 mmHg. http://erj.ersjournals.com/content/44/3/694)
Η ΥΠΟΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (SUB–SEGMENTAL)
Αν η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών δείξει θρόμβο μόνο σε ένα περιφερικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας (περίπου στο 7% των ΡΕ), σε ανθρώπους χαμηλής πιθανότητας για ΡΕ, η σιγουριά δεν είναι μεγάλη ότι υπάρχει πραγματικά ΡΕ και χρειάζεται επιπλέον διαγνωστικός έλεγχος.
Τότε προχωρούμε σε συμπιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών των ποδιών για να δούμε αν φανεί θρόμβος (DVT).
Αν φανεί DVT, ιδίως πάνω από το γόνατο, χορηγείται άμεσα αντιπηκτική θεραπεία.
Αν δεν φανεί DVT, προχωρούμε ή μη σε θεραπεία εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπ’ όψιν την κλινική εικόνα την πιθανότητα ΡΕ και τον κίνδυνο αιμορραγίας (με το εργαλείο HAS-BLEED).
ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΡΕ
ΤΟ D–DIMER
Το D-dimer είναι το μικρότερο πρωτεϊνικό θραύσμα (FDP – fibrin degradation product) από τη διάλυση του Ινώδους που υπάρχει στον ερυθρό θρόμβο (με τη δράση του ενζύμου Πλασμίνη).
Μόλις γίνει μια οξεία θρόμβωση ξεκινά ταυτόχρονα και η διαδικασία διάλυσης του θρόμβου- της ενδογενούς ινωδόλυσης.
Έτσι αν δεν υπάρχει αυξημένο D-dimer στο αίμα, δεν μπορεί να υπάρχει οξεία θρόμβωση ούτε σε φλέβα (DVT) ούτε και πνευμονική εμβολή.
Αν η κλινική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ είναι μικρή ή μέτρια και το ποσοτικό D-dimer είναι φυσιολογικό, η διάγνωση της σχεδόν αποκλείεται (πιθανότητα < 3%).
Το D-dimer είναι ευαίσθητος δείκτης για VTE αλλά δυστυχώς είναι μειωμένη η ειδικότητα του (περίπου στο 50%), δηλαδή αν είναι αυξημένο, >500 µg/L, μπορεί να οφείλεται σε άλλες παθήσεις.
Η αύξηση του D-dimer μπορεί να μην οφείλεται σε ενδοαγγειακή θρόμβωση, αλλά σε άλλους λόγους όπως πρόσφατη εγχείρηση, τραύμα, λοίμωξη-φλεγμονή, σε ηπατοπάθεια, σε καρκίνο, σε εγκεφαλικό, σε έμφραγμα, σε καρδιακή ανεπάρκεια, σε εγκυμοσύνη σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς κλπ.
Όσο πιο αυξημένο το D-dimer, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα ενδοαγγειακής θρόμβωσης (πχ. VTE, θρομβοφιλία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη) ή λοίμωξη-φλεγμονή ή καρκίνο.
Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια ή η Χολερυθρίνη, ή ο Ρευματοειδής παράγων ή υπάρχει Αιμόλυση, τότε αυξάνεται ψευδώς το D-dimer.
Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται η σιγουριά όταν βρεθεί αυξημένο το D-dimer, λόγω άλλων παθήσεων που συνυπάρχουν.
Γι’ αυτό σε ανθρώπους άνω των 50 ετών πρέπει να χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.
(Υπ’ όψιν ότι τιμή D-dimer >273 ng/mL, σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο, προβλέπει (ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες) 10 και πλέον χρόνια μετά, αυξημένους καρδιαγγειακούς θανάτους, αυξημένους θανάτους από καρκίνο και ιδίως φλεβική θρομβοεμβολή.
http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/CIRCULATIONAHA.117.029901)
Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ
Η μέθοδος επιλογής για τη διάγνωση της ΡΕ είναι η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών. Αυτή έχει πάνω από 90% ευαισθησία και ειδικότητα στην ανεύρεση θρόμβου.
Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές γίνεται υπερδιάγνωση της ΡΕ, ιδίως σε περιφερικό κλάδο (υπο- τμηματικό) της πνευμονικής αρτηρίας (sub-segmental).
Υπ’ όψιν ότι στο 1-2% των αξονικών τομογραφιών των πνευμόνων που γίνονται για άλλη αιτία, φαίνεται σαν τυχαίο εύρημα ύπαρξη θρόμβου, ιδίως σε ανθρώπους με καρκίνο ή κολπική μαρμαρυγή.
Ίσως σ’ αυτές τις δυο περιπτώσεις και αν ο θρόμβος είναι τμηματικός και κεντρικότερα, να χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία.
CT με αγγειογραφία που δείχνει ΡΕ, με μεγάλη δεξιά κοιλία, μεγάλο δεξιό κόλπο και μικρό αριστερό κόλπο.
ΤΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
Το σπινθηρογράφημα αερισμού /αιματώσεως των πνευμόνων (Ventilation–perfusion scintigraphy –V/Q scan) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις, αντί για CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.
Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν κυρίως στην εγκυμοσύνη, σε αλλεργία στο ιώδιο, σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια κλπ.
Αν η αιμάτωση φανεί μειωμένη σε κάποιο σημείο του πνεύμονα, ενώ ο αερισμός είναι φυσιολογικός στο ίδιο σημείο (mismatch), τίθεται η διάγνωση της ΡΕ.
Το μεγάλο πρόβλημα της εξέτασης είναι ότι πολλές φορές δεν είναι διαγνωστική- δεν λέει με σιγουριά αν υπάρχει ή όχι πρόβλημα, ιδίως σε ανθρώπους άνω των 75 ετών.
Αν αυτό είναι φυσιολογικό δεν υπάρχει ΡΕ και είναι ασφαλές να μην δοθεί αντιπηκτική θεραπεία. Αν δείξει πρόβλημα σχεδόν πάντα υπάρχει ΡΕ.
Υπ’ όψιν ότι είναι πολύ χρήσιμο σε επίμονη δύσπνοια 3 μήνες μετά από οξεία ΡΕ, για αποκλεισμό της CTEPH.
ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Η οξεία ΡΕ, ανάλογα με το μέγεθος του θρόμβου, μπορεί να προκαλέσει αύξηση της πίεσης και δυσλειτουργία στη δεξιά κοιλία με διάταση της, υποκινησία του προσθίου τοιχώματος της και ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν βοηθά σημαντικά στη διάγνωση της ΡΕ, αλλά στη πρόγνωση της.
ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚH ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦIA ΦΛΕΒΩΝ (COMPRESSION VENOUS ULTRASONOGRAPHY – CUS)
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η ΡΕ δημιουργείται από θρόμβο του ποδιού (DVT). Όμως με τη συμπιεστική υπερηχογραφiα των φλεβών- CUS, DVT φαίνεται μόνο στο 40% όσων έχουν ΡΕ (και σε περισσότερους αν έχουν συμπτώματα DVT).
Η DVT είναι δύσκολο να φανεί σε υπερηχογράφημα ροής της φλέβας, οπότε χρησιμοποιείται μια έμμεση μέθοδος, η CUS.
Αν αυτή δείξει ότι η φλέβα συμπιέζεται, δεν υπάρχει DVT. Αντίθετα αν δεν συμπιέζεται, υπάρχει κάτι που την εμποδίζει να συμπιεστεί και είναι ο θρόμβος.
Philadelphia Illustration Dept./Elsevier
Δεξιά φαίνεται ότι η μηριαία φλέβα συμπιέζεται, οπότε δεν υπάρχει DVT.
Αν αυτή δείξει εγγύς DVT (πάνω από το γόνατο) σε άνθρωπο με υποψία ΡΕ, δεν χρειάζεται να γίνει άλλη εξέταση και μπορεί να αρχίσει η αντιπηκτική θεραπεία.
Αν δείξει μόνο κάτω από το γόνατο DVT, χρειάζονται και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις.
https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
# Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει.
# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.
# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία
# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ
α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.
β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.
Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν βρεθεί φυσιολογικός, σχεδόν αποκλείεται η VTE.
Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα.
# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.
Για τη θεραπεία της Πνευμονικής Εμβολής πατήστε εδώ.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909
http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4775716/
Πιο πάνω φαίνονται οι κυψελίδες και τα τριχοειδή αγγεία. Το φλεβικό αίμα (μπλε χρώμα) παίρνει το Οξυγόνο από τον αέρα με την εισπνοή και γίνεται αρτηριακό (κόκκινο) και αφήνει το Διοξείδιο του Άνθρακα να βγει μέσω των κυψελίδων στον αέρα με την εκπνοή.
