ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η θεραπεία αρρυθμίας περιλαμβάνει 2 σκέλη: Της εξάλειψης της αρρυθμίας (ή τουλάχιστον της διακύμανσης των παλμών σε ανεκτά επίπεδα, 50-90/λεπτό) και της αποφυγής επανεμφάνισης της (ή πρώτης εμφάνισης της).

(Προηγούμενο άρθρο αναφέρεται στις Αρρυθμίες)

α) Η ΕΞΑΛΕΙΨΗ περιλαμβάνει: Φαρμακευτική θεραπεία ή χειρισμούς ή ηλεκτρική απινίδωση ή τοποθέτηση βηματοδότη. (Επίσης αν χρειάζεται τη διόρθωση των ηλεκτρολυτών στο αίμα και τη διακοπή ή εξουδετέρωση κάποιου φαρμάκου που προκαλεί την αρρυθμία).

Ο στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό ή σε αποτυχία, τουλάχιστον να σταθεροποιήσουμε τη συχνότητα μεταξύ 50 και 90 παλμών/λεπτό.

  

β) Η αποφυγή ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ή πρώτης εμφάνισης περιλαμβάνει:

i) Yγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, όπως η αποφυγή του καπνίσματος, η μείωση του άγχους, το βάδισμα, η υγιεινότερη διατροφή, η αποφυγή της παχυσαρκίας, η αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ κλπ.

ii) Φαρμακευτική θεραπεία, Ablation, τοποθέτηση βηματοδότη, προληπτική τοποθέτηση ICD κλπ.

iii) Επίσης πρέπει να αποφεύγεται υπέρταση (η αρτηριακή πίεση να έχει μέσο όρο περίπου το 130/80 mm Hg).

iv) Μετά πρέπει ο γιατρός να φροντίζει να μην υπάρχουν διαταραχές (μείωση ή αύξηση) ηλεκτρολυτών στο αίμα όπως του Καλίου, του Μαγνησίου, του Ασβεστίου, του Νατρίου.

v) Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται μήπως κάποιο φάρμακο που χορηγείται προκαλεί αρρυθμίες. Δυστυχώς υπάρχει το παράδοξο ότι ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν χειρότερες αρρυθμίες (π.χ. μελέτη CAST).

Οι αρρυθμίες προκαλούνται με 3 τρόπους. Αύξηση του αυτοματισμού (automaticity), μετεκπόλωση (ξανα-εκπόλωση= EADs/DADs = triggered activity) και επανείσοδο (reentry).

[Τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά που δεν προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι β- αναστολείς (π.χ. Lopresor) και οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (π.χ. Tildiem).

Από τα υπόλοιπα, την μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες έχει η Αmiodarone (Angoron) ακολουθούμενη από τη Sotalol (ομάδα αντιαρρυθμικών ΙΙΙ).

Την μεγαλύτερη πιθανότητα πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών έχει η Flecainide και η Propafenone (ομάδα αντιαρρυθμικών Ιc). (Ενδιάμεση πιθανότητα έχουν οι ομάδες Ια και Ιβ).]

vi) Γενικά, αν μια αρρυθμία δεν είναι επικίνδυνη και επίσης δεν κάνει αφόρητη τη ζωή (βαρύτητα και συχνότητα συμπτωμάτων) καλύτερα να αφήνεται χωρίς φάρμακα. 

vii) H θεραπεία της αρρυθμίας περιλαμβάνει τη θεραπεία συνυπαρχουσών Καρδιακών παθήσεων όπως στεφανιαίας νόσου, βαλβιδοπάθειας κλπ.

ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρούν σε διάφορες στιγμές της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των μυϊκών κυττάρων και των βηματοδοτικών κυττάρων του φλεβόκομβου, του κολποκοιλιακού κόμβου και των ινών του Purkinje, μέσω αποκλεισμού των καναλιών των Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου, Καλίου στη κυτταρική μεμβράνη.

Έτσι μειώνουν τον αυτοματισμό, μπλοκάρουν τις πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις (EAD,  DAD) και σταματούν τον μηχανισμό επανεισόδου.

[Οι πιο πάνω δράσεις τους επιτυγχάνονται κυρίως με i) παράταση της διάρκειας της ανερέθιστης περιόδου (ERP), με ii) αύξηση του ουδού (κατώφλι) που ξεκινά η νέα εκπόλωση- φάση 0 (και τελειώνει η φάση 4) (π.χ. το μεταθέτουν στα -30 αντί στα -40 mV) ή/και με iii) μείωση της κλίσης της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης (SDD), στα κύτταρα του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου ή iv) με μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση) στο τέλος της φάσης 3 (και αρχής της φάσης 4) π.χ. από την Αδενοσίνη.]

Παλιότερα από τον Vaughan Williams προτάθηκε μια ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων σε 4 ομάδες, βασισμένη στην ιδιότητα τους να αποκλείουν ορισμένους διαύλους Ιόντων (Νάτριο, Ασβέστιο, Κάλιο, Μαγνήσιο).

Όμως με τις σημερινές γνώσεις της Ιατρικής αυτή η ταξινόμηση θεωρείται ατελής, γιατί τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρουν σε πολλούς διαύλους Ιόντων ταυτόχρονα.

# Υπ’ όψιν ότι αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF) και παραπληρωματικό δεμάτιο, απαγορεύονται τα φάρμακα Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη, οι β-Αναστολείς, η Δακτυλίτιδα, η Αμιοδαρόνη που μειώνουν την αγωγή του ηλεκτρισμού προς τις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. (Γιατί έτσι ευνοείται η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση των βραδυκαρδικών ανταγωνιστών Ασβεστίου (Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη) με β- αναστολείς.

# Καλά αποτελέσματα σε μερικές αρρυθμίες έχει η συγχορήγηση β- αναστολέων με φάρμακα της ομάδας Ιc (Propafenone).

Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ- ΟΜΑΔΑ ΙΙ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ

Οι β-αναστολείς δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Οι β-αναστολείς είναι τα μόνα αντιαρρυθμικά φάρμακα που με σιγουριά προστατεύουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Στην ουσία δρουν εναντίον όλων μηχανισμών πρόκλησης αρρυθμίας, χωρίς να προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες.

Οι β-αναστολείς μειώνουν τη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (και των κατεχολαμινών, αδρεναλίνης και νορ-αδρεναλίνης του αίματος) πάνω στα κύτταρα της καρδιάς (κυρίως μέσω των β1 υποδοχέων), οπότε μειώνουν την κλίση της φάσης 4 των κυττάρων του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου (κύτταρα βραδείας απόκρισης).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση του αυτοματισμού (της δράσης έκτοπων κυττάρων βηματοδοτών).

Ταυτόχρονα δρούν και σαν τους ανταγωνιστές Ασβεστίου (ομάδα 4 αντιαρρυθμικών) γιατί μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου (μέσω μείωσης του cAMP) και ίσως την απελευθέρωση Ασβεστίου από το ενδοπλασματικό δίκτυο.

[Με τη μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνεται η κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση) (δρα στους υποδοχείς ΙCa–L).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Επίσης δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.]

Οι β- αναστολείς είναι αποτελεσματικοί σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, επανείσοδο μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT), Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό  και σε Κοιλιακές αρρυθμίες (VT, PVC, LQTS, CPVT ARVC)

Προτιμούνται για τις αρρυθμίες όσοι είναι καρδιοεκλεκτικοί (μόνο β1 δράση) και δεν έχουν ISA: Ατενολόλη – Atenolol (π.χ. Tenormin), Μετοπρολόλη – Metoprolol (π.χ. Lopresor), Βισοπρολόλη – Bisoprolol (π.χ. Concor), Βηταξολόλη – Betaxolol (π.χ. Kerlone), Νεμπιβολόλη – Νebivolol (π.χ. Lobivon), Εσμολόλη –Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

[Η Προπρανολόλη – Propranolol (Inderal) έχει β1 και β2 δράση (δεν είναι καρδιοεκλεκτική) και επιπλέον μειώνει τη δράση των διαύλων Νατρίου.] 

 

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΚΑΛΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ III

Παρατείνουν την επαναπόλωση (φάση 3) σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα

Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ δρούν κυρίως μπλοκάροντας τους διαύλους Καλίου, άρα μειώνοντας την έξοδο Καλίου σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα στη φάση 3 της επαναπόλωσης οπότε αυτή καθυστερεί να γίνει. Στο ΗΚΓφημα εμφανίζεται παράταση του διαστήματος QT.

Με αυτόν τον τρόπο παρατείνουν τη φάση 2 (το πλατό) στα κύτταρα ταχείας εκπόλωσης και την ανερέθιστη περίοδο του δυναμικού ενέργειας (παρατείνουν το QT). Έτσι μειώνουν την επανείσοδο και τον αυτοματισμό.

Χρησιμοποιούνται σε υπερκοιλιακές και σε κοιλιακές αρρυθμίες.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι η Αmiodarone (Angoron), η Dronedaron (Multaq), η Sotalol (Sotalol), η Dofetilide και η Ibutilide (Corvert). (στην ίδια ομάδα ανήκε και το Bretylium που χρησιμοποιούνταν παλιότερα για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες).

Η Αmiodarone, η Dronedaron, η Dofetilide, η Ibutilide και η Sotalol χρησιμοποιούνται στην Κολπική Μαρμαρυγή (και τον Κολπικό Πτερυγισμό).

Η Αmiodarone και η Sotalol επιπλέον, χορηγούνται και για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες (εκτός από torsades de pointes). (Υπ’ όψιν ότι η Sotalol μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes.)

a) Η Σοταλόλη – Sotalol

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας. ΔΕΝ βρέθηκε να ωφελεί στο προσδόκιμο ζωής.

Παρενέργειες: Βραδυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια (αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου σε καρδιακή ανεπάρκεια), συγκοπή από torsades de pointes (οπότε για να ξεκινήσει να χορηγείται πρέπει να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο και παρακολούθηση), εξάντληση, ζάλη, αδυναμία, δύσπνοια, κατάθλιψη, ναυτία, διάρροια κλπ.

Εννοείται ότι οι παρενέργειες είναι ανάλογες της δόσης, της ηλικίας, της ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας κλπ.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes έχει πιθανότητα να συμβεί σε 1:166 αν η Sotalol χορηγείται για κολπική μαρμαρυγή και σε 1:25 αν χορηγείται σε επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αντενδείκνυται σε: Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, υποκαλιαιμία, παράταση του QT και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min).

ΑΜΙΟΔΑΡΟΝΗ – AMIODARONE

b) Η Αμιοδαρόνη – Amiodarone επιπλέον του αποκλεισμού ΟΛΩΝ των διαύλων του Καλίου (IKr, IK1, IKs, Ito) προκαλεί και αποκλεισμό των διαύλων Ασβεστίου (ICa) και Νατρίου (ΙNa), αποκλείει τους β και τους α υποδοχείς και επιπλέον τους υποδοχείς της Τ3 στο DNA.

Χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Στεφανιαία Νόσο.

Αυτή φαίνεται ότι μάλλον παρατείνει τη ζωή ιδίως αν υπάρχει μειωμένη συσπαστικότητα, με < 40% κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (μειώνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου), αλλά έχει πολλές πιθανές παρενέργειες από διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Βέβαια στη ελάχιστη δόση συντήρησης που τη χορηγούμε στην Ελλάδα (100 mg συγκριτικά με πάνω από 200 που χορηγείται στις ΗΠΑ), οι παρενέργειες είναι σπάνιες, αλλά αν δοθεί για χρόνια μπορεί να συμβούν.

Για να δράσει χρειάζεται να χορηγείται 1 μήνα και για φύγει τελείως η δράση της πρέπει να περάσει πάνω από 1 μήνας.

Παρενέργειες:

Από το Καρδιαγγειακό: Βραδυκαρδία, υπόταση, σπάνια ή καθόλου προκαλεί torsades de pointes.

Από άλλα συστήματα: Εναποθέσεις στον κερατοειδή, ανωμαλίες στον θυρεοειδή, περιφερική νευροπάθεια, αταξία, τρεμούλα, βλάβη του ήπατος, πνευμονική ίνωση, ζάλη, ναυτία, φωτοευαισθησία, γυναικομαστία κλπ.

Σε όποιον χορηγείται Amiodarone, αρχικά και κάθε 6 μήνες μετά, χρειάζεται περιοδικός έλεγχος με φυσική εξέταση, ΗΚΓφημα, έλεγχος της SGPT και της TSH στο αίμα, ακτινογραφία πνευμόνων και σπειρομέτρηση.

Επειδή αποκλείει στο ήπαρ ορισμένα συνένζυμα (CYP3A4, CYP2C9) σε ορισμένα φάρμακα μειώνει τη δράση και σε άλλα την αυξάνει.

Χρειάζεται προσοχή αν χορηγούνται φάρμακα που παρατείνουν το QT, σε ανθρώπους με νόσο φλεβόκομβου και κολποκοιλιακού κόμβου και σε προϋπάρχουσα ηπατική βλάβη.

Αυξάνει την πιθανότητα μυοπάθειας μαζί με Στατίνη. Αν συγχορηγείται με Sintrom ή Digoxin μειώνουμε τη δόση τους.

Ειδικότερα στη λειτουργία του Θυρεοειδούς και των ορμονών του δρα με 3 τρόπους: 1) Δρα άμεσα τοξικά στον θυρεοειδή, 2) περιφερικά αποκλείει τη δράση της D2 οπότε μειώνεται η μετατροπή της Τ4 στην ενεργή Τ3 (έτσι αυξάνεται στο αίμα η Τ4 και μειώνεται η Τ3) και 3) δρα μέσω της μεγάλης ποσότητας Ιωδίου που περιέχει (σε ημερήσια δόση 100 mg, απελευθερώνει περίπου 4 mg ελεύθερου Ιωδίου).

Η βλάβη στον θυρεοειδή μπορεί να είναι Υποθυρεοειδισμός (περίπου στο 15% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε γυναίκες και σε μη διαγνωσμένη ακόμη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή Θυρεοτοξίκωση (στο 5% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε άντρες, κυρίως από καταστροφική θυρεοειδίτιδα).

Υπ’ όψιν ότι η ενδοφλέβια Amiodarone που χορηγείται σε επιμένουσες, επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, δρα κυρίως μέσω της δράσης της σαν β-αναστολέα και ανταγωνιστή Ασβεστίου.

c) Η Δροναδερόνη – Dronedarone

είναι παρόμοια με την Amiodarone, χωρίς Ιώδιο στο μόριο της οπότε δεν υπάρχουν οι παρενέργειες που οφείλονται σ’ αυτό. Δρα αποκλείοντας πολλούς διαύλους Ιόντων.

Χορηγείται σε Κολπική Μαρμαρυγή, έχει μικρότερη επιτυχία από την Amiodarone και απαγορεύεται σε Καρδιακή ανεπάρκεια. Σπάνια προκαλεί ηπατική ανεπάρκεια και torsades de pointes.

Δεν συγχορηγείται με φάρμακα που παρατείνουν το QT ή με ισχυρούς αποκλειστές του συνενζύμου CYP3A4 (π.χ. verapamil, diltiazem, Αντιμυκητιασικά- azoles) ή σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

d) H Ιμπουτιλίδη – Ibutilide

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (μειώνοντας την έξοδο Καλίου) και επιπλέον ανοίγει διαύλους Νατρίου στη φάση 2 του plateau οπότε μπαίνει Νάτριο στο κύτταρο τότε.

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια σε Κολπικό πτερυγισμό ή Κολπική μαρμαρυγή (επιτυχία 35%), μπορεί να προκαλέσει όμως πολύμορφη ή torsades de pointes Κοιλιακή Ταχυκαρδία στο 3%.

e) Η Ντοφετιλίδη – Dofetilide

(δεν υπάρχει στην Ελλάδα) αποκλείει μόνο τους διαύλους I_Kr, και χορηγείται από το στόμα σε κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό. Μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsade de pointes.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ Ι

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και στις ίνες Purkinje.

Η ομάδα Ι περιλαμβάνει τα αντιαρρυθμικά που μπλοκάρουν την είσοδο του Νατρίου στη φάση 0, (οπότε καθυστερεί η άνοδος του δυναμικού ενέργειας στα +25 mV), στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και των ινών Purkinje.

Έτσι μειώνεται η ταχύτητα εκπόλωσης τους (ταχύτητα αγωγής του δυναμικού ενέργειας- του “ηλεκτρισμού”). Λόγω αυτής της δράσης μπορεί να προκληθούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες.

Ανάλογα με τη δράση τους στη διάρκεια (φάση 3) του δυναμικού ενέργειας (φαίνεται στο ΗΚΓφημα σαν το διάστημα QT) χωρίζονται σε 3 υπο-ομάδες.

Η ομάδα Ιa προκαλεί παράταση του, η ομάδα Ib προκαλεί μείωση του και η ομάδα Ic δεν το επηρεάζει.

Τα φάρμακα της ομάδας Ιa είναι η Quinidine (Quinidine), η Ρrocainamide, η Δισοπυραμίδη – Disopyramide (Rytmodan), η Ajmaline, η Prajmaline, της ομάδας Ib είναι η Λιδοκαΐνη – Lidocaine (Lidocaine), η Mexiletine (Mexitil), η Tocainide και τα φάρμακα της ομάδας Ic είναι η Flecainide (Flecarythm) και η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm).

Αυτά χορηγούνται ΣΠΑΝΙΑ τώρα, εκτός της  Propafenone.

Χορηγούνται μερικές φορές: H Quinidine για ασθενείς με σύνδρομο Brugada/ Η ενδοφλέβια Lidocaine σε ανθεκτική Κοιλιακή ταχυκαρδία ή σε καρδιακή συγκοπή (ιδίως αν υπάρχει μαρτυρία)/ Η Μexiletine από το στόμα για συγγενές σύνδρομο μακρού QT/ Η Flecainide σε Κατεχολαμινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).

Κινιδίνη – Quinidine (Hydroquinidine)  (ομάδα IA)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο βραχέως QT (SQTS) και σύνδρομο Brugada (BrS)

Δρά στους υποδοχείς INa, Ito, IKr, M (Μουσκαρινικοί) και Άλφα.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι κυρίως ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η συγκοπή και κοιλιακή ταχυκαρδία TdP.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα, διάρροια, οισοφαγίτιδα, θολή όραση, εξάνθημα, αδυναμία κλπ.

Μεξιλετίνη – Mexiletine (Mexitil) (ομάδα IB)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο LQT3

Δρά στους υποδοχείς INa

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, αταξία, παραισθησίες, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα.

Φλεκαϊνίδη – Flecainide (Flecarythm) (ομάδα IC)

Χρησιμοποιείται κυρίως για την κοιλιακή ταχυκαρδία CPVT.

Δρά στους υποδοχείς INa, IKr, IKur.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι η δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η πρόκληση φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ύπαρξη εμφράγματος (παλιού ή νέου), η επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, οπτικές διαταραχές, δύσπνοια, ναυτία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325304/

ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ – PROPAFENONE

Η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm) εκτός του ισχυρού αποκλεισμού της εισόδου Νατρίου, μέσω των διαύλων INa (στη φάση 0), δρα επιπλέον εμποδίζοντας την έξοδο Καλίου στη φάση 3 (IKr, IKur), και επιπλέον αποκλείοντας β και α υποδοχείς.

 Χρησιμοποιείται από το στόμα ή ενδοφλέβια για θεραπεία ή προφύλαξη σε ανθεκτικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες μόνο σε όσους δεν έχουν στεφανιαία νόσο ή σοβαρή κατασκευαστική ανωμαλία (π.χ. παλιό έμφραγμα).

Τουλάχιστον 1/2 με 1 ώρα πριν τη χορήγηση της, πρέπει να χορηγηθεί β- αναστολέας π.χ. Lopresor (ή ανταγωνιστής Ασβεστίου, π.χ. Diltiazem– Tildiem), ώστε σε περίπτωση μετατροπής σε Κολπικό Πτερυγισμό να μην έχουμε 300 παλμούς/λεπτό στις κοιλίες.

(Αν δημιουργηθεί κολπικός πτερυγισμός κινδυνεύουμε να έχουμε 1:1 μεταφορά των κολπικών εκπολώσεων στις κοιλίες με 300 παλμούς/λεπτό και μετά θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.)

Άλλες παρενέργειες της είναι η πρόκληση καρδιακής ανεπάρκειας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού, φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, υπότασης, ζάλης, ναυτίας, διάρροιας, ξηροστομίας, τρέμουλου, θολής όρασης κλπ.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν χάπι στην “τσέπη” (μετά από χρήση β-αναστολέα, π.χ. Lopresor), από ορισμένους ασθενείς με αραιή παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή, με την προϋπόθεση ότι έχει δοκιμαστεί προηγουμένως σε νοσοκομείο και είναι ασφαλής.

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/04/10/CIR.0000000000000041.full.pdf

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΚΟΙ)- ΟΜΑΔΑ IV

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα των κόμβων- κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου.

Οι Βραδυκαρδικοί αποκλειστές διαύλων Ασβεστίου (CCBs) [ή ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non–DHPs)] είναι η Βεραπαμίλη – Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Διλτιαζέμη – Diltiazem (π.χ. Tildiem), μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου στα κύτταρα, δρώντας στους υποδοχείς ΙCa–L.

Η μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνει την κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση).

Έτσι έχουμε μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.

Χρησιμοποιούνται σε AVNRT και για μείωση των παλμών στις κοιλίες σε Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό.

Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή και ταυτόχρονα παραπληρωματικό δεμάτιο απαγορεύονται οι Βραδυκαρδικοί CCBs. [Ευνοούν η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).]

Με τη χρησιμοποίηση τους υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΓΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

 Δακτυλίτιδα- Digoxin: Δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Κ+/Να+, οπότε υπάρχει περισσότερο Να+ στο εσωτερικό του κυττάρου.

Αυτό οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία της άλλης διαστολικής αντλίας Να+/Ca++, οπότε βγαίνει λιγότερο Ca++ από το κύτταρο, έτσι αυξάνεται η συσπαστικότητα των καρδιακών μυοκυττάρων.

Επίσης δρα στον κολποκοιλιακό κόμβο σαν παρασυμπαθητικομιμηκό  φάρμακο μειώνοντας τη διέλευση των κολπικών εκπολώσεων προς τις κοιλίες (αυξάνει την ERP).

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε Κολπική Μαρμαρυγή, Κολπικό Πτερυγισμό για μείωση των παλμών που φτάνουν στις κοιλίες (rate control), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή αν συνυπάρχει χαμηλή πίεση.

Όταν χορηγείται χρειάζεται να γίνεται συχνός έλεγχος της στάθμης της στο αίμα (≤ 1.2 ng/ml) όπως και της νεφρικής λειτουργίας (eGFR) (σε νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται μείωση δόσης).

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

Πιθανές παρενέργειες: Από Καρδιά, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Κοιλιακές Αρρυθμίες κλπ. Από άλλα συστήματα, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ζάλη, σύγχυση, λήθαργος, πονοκέφαλος, εμφάνιση πράσινων ή κίτρινων νεφελίων στην όραση, σκοτώματα, γυναικομαστία κλπ.

Απαγορεύεται σε συνύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου, κοιλιακών αρρυθμιών, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, υποκαλιαιμίας, υπερασβεστιαιμίας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού κλπ.

Αδενοσίνη– Αdenosine

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια για διακοπή παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με συμμετοχή των κυττάρων του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT, AVRT). Η δράση της διαρκεί ελάχιστα (λιγότερο από λεπτό).

[Σταματά την επανείσοδο (reentry) στον κολποκοιλιακό κόμβο μέσω 3 μηχανισμών:

Μέσω των Α1 υποδοχέων της, αυξάνει την έξοδο Καλίου στη φάση της επαναπόλωσης οδηγώντας σε μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση), οπότε καθυστερεί η νέα εκπόλωση (αργεί να έρθει η φάση 0), έτσι έχουμε βραδυκαρδία.

Επίσης μειώνει την είσοδο Ασβεστίου στη φάση 0, οπότε μειώνεται η ταχύτητα αγωγής του ηλεκτρισμού (δυναμικού ενέργειας) κυρίως στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου.

Επιπλέον μειώνει την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης από τα νευρικά κύτταρα.]

Προκαλεί παροδικό βρογχόσπασμο (προσοχή σε βρογχικό άσθμα) υπόταση (λόγω αγγειοδιαστολής) και ενδεχομένως στηθαγχικό πόνο, ζάλη κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται δεξιά η δράση της Αδενοσίνης και αριστερά η δράση των β-αναστολέων στη διαστολική εκπόλωση των βηματοδοτικών κυττάρων.

Vernakalant (Brinavess):

Χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως για φαρμακευτική ανάταξη της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης, με επιτυχία περίπου 65%. (δεν είναι εγκεκριμένο στις Η.Π.Α.)

Δρά κυρίως παρατείνοντας την ανερέθιστη περίοδο των κυττάρων των κόλπων (και πολύ λιγότερο των κοιλιών), μπλοκάροντας την επαναπόλωση τους (μέσω των καναλιών I_Kur, I_{K, ACh}). (επίσης δρα στα κανάλια Νατρίου).

Ρανολαζίνη – Ranolazine (Ranexa):

Χρησιμοποιείται κυρίως σαν αντι-στηθαγχικό φάρμακο ιδίως σε διαβητικούς. (αυξάνει τον μεταβολισμό της γλυκόζης εις βάρος του μεταβολισμού των ελεύθερων λιπαρών οξέων, έτσι χρησιμοποιείται αποδοτικότερα το οξυγόνο από τα καρδιακά κύτταρα).

Σαν αντιαρρυθμικό δρα μπλοκάροντας τα κανάλια Νατρίου και Καλίου (INa, IKr), οπότε μειώνει τις κοιλιακές αρρυθμίες.

Με τη μείωση του ενδοκυττάριου Νατρίου, μειώνεται και το ενδοκυττάριο Ασβέστιο (λειτουργεί λιγότερο η Αντλία Να+/Ca++). Έτσι μειώνεται και η συσπαστικότητα της καρδιάς.

Παρενέργειες: βραδυκαρδία, υπόταση, ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλος, δύσπνοια, συγκοπή.

Ιβαμπραδίνη – Ivabradine (Procoralan):

Δρα στον Φλεβόκομβο μειώνοντας τους παλμούς του. Το επιτυγχάνει αποκλείοντας τους υποδοχείς If.

Έτσι μειώνεται η είσοδος Νατρίου στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε μειώνεται η κλίση της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης προκαλώντας βραδυκαρδία.

Χρησιμοποιείται σε Καρδιακή Ανεπάρκεια και Στηθάγχη για μείωση παλμών, εφ’ όσον υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός, αν δεν αρκεί ο β-αναστολέας ή αν αυτός απαγορεύεται ή αν αυτός προκαλεί παρενέργειες. (Αυτή αυξάνει τον κίνδυνο Κολπικής Μαρμαρυγής).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000549
• http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1056871917300825