ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ
Ενημερώθηκε στις 11/2/2018
Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση στεφανιαίας νόσου είναι δυο ειδών:
a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του) και είναι η Δοκιμασία Κοπώσεως, το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (κοπώσεως και ηρεμίας) και το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο).
b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική και η κλασσική στεφανιογραφία.
Όταν κάποιος πάει στον καρδιολόγο για έλεγχο, το πρώτο που κάνει ο καρδιολόγος είναι να εκτιμήσει την αρχική πιθανότητα του (ΠΡΙΝ από τη δοκιμασία κοπώσεως) να έχει στεφανιαία νόσο, βάσει ορισμένων στοιχείων: Ηλικίας, φύλου, ύπαρξης στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, όπως και τη συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.). Αυτή υπολογίζεται εύκολα (Κλινικό Μοντέλο) στην εξής διεύθυνση:
https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium
Όταν αργότερα διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).
Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου από στεφανιαία νόσο (Duke treadmill score) στην διεύθυνση:
* Αν η πιθανότητα ΜΕΤΑ και τη δοκιμασία κοπώσεως είναι μικρότερη από 15%, σύμφωνα με τις οδηγίες σταματούμε τον περαιτέρω έλεγχο.
* Αν η πιθανότητα βρεθεί μεταξύ 15% και 65% προτιμάται να γίνει αξονική στεφανιογραφία.
* Αν η πιθανότητα βρεθεί > 65% προτιμάται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/38/2949/442952
ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ
Γνωρίζουμε ότι η ΗΚΓφική δοκιμασία κοπώσεως (Δ.Κ.) δεν είναι τέλεια. Έχει ευαισθησία περίπου 65% και ειδικότητα περίπου 85%.
[Ευαισθησία μιας μεθόδου είναι ικανότητά της να ανιχνεύει όσους πραγματικά έχουν πρόβλημα.
Ειδικότητα μιας μεθόδου είναι η ικανότητά της να ανιχνεύει όσους είναι φυσιολογικοί.]
Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της Δ.Κ. (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την μετά από αυτήν πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου (Σ.Ν.).
# Η Ευαισθησία της Δοκιμασίας Κοπώσεως είναι 65%, συνεπώς μας “λέει” ψέματα σε κάθε 100 που έχουν πρόβλημα (στένωση μεγαλύτερη από 50-70% του αυλού), ότι οι 35 είναι φυσιολογικοί, δηλαδή ψευδώς αρνητικοί..
# Η Ειδικότητα της Δοκιμασία Κοπώσεως είναι 85%. Συνεπώς σε κάθε 100 που δεν έχουν στένωση, μας “λέει” ψέματα ότι οι 15 από αυτούς έχουν Σ.Ν., δηλαδή είναι ψευδώς θετικοί.
# Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται από μικρότερες στενώσεις-πλάκες, που δεν μειώνουν τη ροή του αίματος ώστε να γίνουν αντιληπτές από τις μεθόδους που βρίσκουν την ισχαιμία ή γίνονται και από μηδενική στένωση (κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας – έμφραγμα τύπου 2).
# Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει είτε από ρήξη ευάλωτης πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία είτε από τη διάβρωση του ενδοθηλίου της πλάκας (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι), έτσι ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.
# Δυστυχώς αν κάποιος προσέλθει για προληπτικό έλεγχο, χωρίς να αισθάνεται οπισθοστερνικό πόνο ή δύσπνοια ή άλλα ισοδύναμα στηθάγχης και επιπλέον η δοκιμασία κοπώσεως βρεθεί φυσιολογική, (αν η πιθανότητα είναι <15%) η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού (π.χ. αξονική στεφανιογραφία).
ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ?
# Ίσως στην πιο πάνω περίπτωση να βοηθούσε το score Ασβεστίου (CAC) (η ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες) σε αξονική τομογραφία Θώρακος (χωρίς σκιαγραφικό).
Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται με τον θάνατο των λείων μυικών ινών και των μακροφάγων στην αθηροσκληρωτική πλάκα.
Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες αλλά όχι με τον βαθμό στένωσης του αυλού τους.
Αν σε ασυμπτωματικό άνθρωπο αυτό δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή, μικρότερη από 1% (στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο).
Από την άλλη, αν βρεθεί ψηλό score Ασβεστίου (>400 Agatston score) δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό εναποτίθεται θεραπευτικά στην πλάκα (απλώς σημαίνει ότι υπάρχουν πολλές στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, άρα μάλλον με μικρό κίνδυνο ρήξης τους).
Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες, χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος. Βέβαια η πιθανότητα να υπάρχουν νέες εξελισσόμενες πλάκες που θα ραγούν, είναι μεγάλη.
Ο βαθμός του Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες μας λέει για παλαιότερη δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών. Δεν γνωρίζουμε αν σταμάτησε η δημιουργία νέων πλακών ή αν αυτή συνεχίζεται.
Επίσης η ύπαρξη Ασβεστίου δεν μας πληροφορεί για το βαθμό των στενώσεων ή για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος.
Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.
Η πιθανότητα εμφράγματος στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:
Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι περίπου 1.4%
Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι περίπου 4%
Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι περίπου 14.6%
Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι περίπου 25%
Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 37%.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369
Επιπλέον με την τιμή του Agatston score μπορεί κάποιος να δει σε πια θέση είναι σε σύγκριση με τους συνομήλικους του, στην πιο κάτω διεύθυνση:
https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx
Πάντως η μεγάλη ποσότητα ασβεστίου σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών σχετίζεται πιο πολύ με ύπαρξη ευάλωτων πλακών (επικίνδυνων για ρήξη), συγκριτικά με τους μεγαλύτερους ανθρώπους.
Σε ενδιάμεσες τιμές CAC, φαίνεται ότι η πιθανότητα ύπαρξης εξελισσόμενων και πιο ευάλωτων πλακών για ρήξη είναι μεγαλύτερη.
Πάντως σε αξονική στεφανιογραφία (CCT) η παρουσία μικροεναποθέσεων Ασβεστίου σε διαφορετικά σημεία (spotty calcification) φαίνεται ότι σχετίζεται με ευάλωτη πλάκα και με μεγάλη πιθανότητα ρήξης και εμφράγματος.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X1731001X
Στον πιο πάνω πίνακα φαίνεται ότι σε ύπαρξη μεγάλης ποσότητας Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες υπάρχει μικρότερος κίνδυνος ρήξης και εμφράγματος (και καθόλου κίνδυνος διάβρωσης) συγκριτικά με την ύπαρξη ελαφράς ή μέτριας ποσότητας Ασβεστίου.
Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2016) θεωρεί ότι ίσως το score Ασβεστίου είναι χρήσιμο σε ενδιάμεση πιθανότητα μελλοντικών Καρδιαγγειακών επεισοδίων για κατάταξη σε μεγαλύτερη ή μικρότερη πιθανότητα, ανάλογα με το αποτέλεσμα του.
Συνεπώς το score Ασβεστίου (CAC) δυστυχώς, δεν μας δίνει πληροφορία αν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη (πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο), άρα και επικίνδυνες, έτσι στην ουσία μάλλον είναι χρήσιμο σε ασυμπτωματικούς, αν αυτό βρεθεί να έχει τιμή “0”.
ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ
# Οι Αθηροσκληρωτικές Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).
Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου και από άλλους παράγοντες.
Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, αλλά και από μηχανικά ερεθίσματα(στροβιλώδης ροή του αίματος κυρίως σε διχασμούς των αρτηριών) από τις φλεγμονώδεις Κυτοκίνες κ.λ.π.
# Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:
1) είτε να παραμείνουν μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα (και χωρίς Ασβέστιο ακόμη) και μεγάλο κίνδυνο ρήξης (οπότε δημιουργείται έμφραγμα).
2) είτε να μετατραπούν- εξελιχθούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο (το Ασβέστιο εναποτίθεται στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της πλάκας). Αυτές οι πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.
# Οι περισσότερες περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία.
# Οι μαλακές πλάκες ασχέτως μεγέθους (δηλαδή και κάτω από το 50% της διαμέτρου του αυλού) μπορεί να υποστούν ρήξη (ιδίως αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτές), οπότε αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας. Ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία.
Ο θρόμβος όμως αποφράσει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και σταματά τη ροή του αίματος.
# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο σε λιγότερο από μισή ώρα τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.
Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.
# Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:
# Και αν αναρωτηθεί κάποιος γιατί να κάνει Δοκιμασία Κοπώσεως, η απάντηση είναι ότι αν αυτή δείξει πρόβλημα ο καρδιολόγος θα προχωρήσει και σε άλλες εξετάσεις για τη σίγουρη διάγνωση της Στεφανιαίας νόσου. Αν επιβεβαιωθεί με αυτές η Στεφανιαία Νόσος, τότε θα δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.
# Από τα πιο πάνω αντιλαμβανόμαστε ότι πρέπει ο εξεταζόμενος και ο καρδιολόγος, δυστυχώς, να αποδεχτούν ότι δεν υπάρχει σιγουριά 100%. Πάντα, με τις μέχρι στιγμής υπάρχουσες μεθόδους, θα υπάρχει ένα ποσοστό αβεβαιότητητας.
# Βέβαια αν στο μέλλον αποφασίσουμε, σαν Ιατρική και σαν Κοινωνία, ότι όλοι οι ασυμπτωματικοί άνθρωποι που πηγαίνουν στον καρδιολόγο, θα παραπέμπονται για αξονική στεφανιογραφία, ακόμη και μετά από φυσιολογική κόπωση, τότε αλλάζουν τα πράγματα.
Περισσότερες πληροφορίες για το θέμα υπάρχουν στο άρθρο η διάγνωση της Στεφανιαίας Νόσου.
