Επιτέλους είχαμε τα αποτελέσματα της μελέτης CABANA (τυχαιοποιημένη, ΜΗ τυφλή) που σύγκρινε για 5 χρόνια τη στρατηγική του Ablation συγκριτικά με της αρχικής φαρμακευτικής (Rate ή Rhythm Control) θεραπείας (και Ablation αν χρειαζόταν αργότερα), σε συμπωματικούς ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή (πρόσφατης έναρξης ή μη θεραπευόμενης που χρειαζόταν θεραπεία).

https://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(18)30063-2/pdf

Βάσει αυτών η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).

Στην πορεία, παρά την αρχική τυχαιοποίηση 1:1, το 9.2% όσων είχαν επιλεγεί για Αblation δεν προχώρησαν σ’ αυτήν και το 27.5% όσων είχαν τυχαιοποιηθεί στη Φαρμακευτική  θεραπεία προχώρησαν σε Αblation.

Οι μελετητές δυστυχώς άλλαξαν την στατιστική μεθοδολογία και σύγκριναν ανάλογα με τη θεραπεία που τελικά έγινε (ablation vs φαρμακευτική θεραπεία), οπότε η χάλασε η τυχαιοποίηση γιατί όσοι τελικά προχώρησαν σε Αblation από το σκέλος της φαρμακευτικής θεραπείας πιθανόν ήταν διαφορετικοί από όσους παρέμειναν σ’ αυτήν.

Βάσει της τελικής θεραπείας, που δεν ήταν πια τυχαιοποιημένη, η Ablation υπερτερούσε της φαρμακευτικής θεραπείας, στην 5ετία, στα καρδιαγγειακά συμβάματα (7.0% vs 10.9%, p = 0.006) και στους θανάτους από όλες τις αιτίες (4.4% vs 7.5%, p = 0.005).

Άλλα αποτελέσματα της μελέτης ήταν η μεγαλύτερη καθυστέρηση νέου επεισοδίου Κολπικής Μαρμαρυγής (HR 0.53,  p < 0.0001) με την Ablation και η αύξηση των επεισοδίων περικαρδιακού υγρού με αυτήν (3%).

Η Ablation μείωσε περίπου στο 50% την επανεμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής (> 30 sec) στην 5ετία (δεν αναφέρεται αν υπήρχαν ενοχλητικά συμπτώματα)

https://www.onlinejacc.org/content/75/25/3105

# Όπως αναφέρει ο John M. Mandrola στο Medscape στις 14 Μαΐου 2018, με βάσει αυτό το αποτέλεσμα, ξαφνικά βρίσκεται σε κίνδυνο η βιομηχανία του Ablation με 4.5 δισεκατομμύρια δολάρια τζίρο.

# Πάντως παρά τα αποτελέσματα της μελέτης CABANA, το Ablation θα συνεχίσει να χρειάζεται σε συγκεκριμένους ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή.

Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η ablation συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με Κ.Μ. Επίσης πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Ευνοϊκότερα αποτελέσματα έχει η διενέργεια της Αblation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., σε ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 ετών, σε ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διατεταμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’ αυτόν.

Ο δε επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 Αblations τον χρόνο, η δε Αblation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

# Οι Αμερικανικές οδηγίες:

Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, συνιστάται αν αυτή είναι συμπτωματική παροξυσμική, ανθεκτική στα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι)

Ακριβώς οι ίδιες συστάσεις ισχύουν σε συμπτωματική επιμένουσα Κ.Μ., για επιλεγμένους ασθενείς, σαν οδηγία τύπου ΙΙα όμως.

Η ablation επίσης είναι χρήσιμη, σε υποτροπιάζουσα συμπτωματική παροξυσμική Κ.Μ., σαν πρώτη επιλογή, σε ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου καρδιακή κατασκευαστική πάθηση, πριν την χρησιμοποίηση φαρμάκων (οδηγία τύπου ΙΙα).

Αναμένουμε την πρώτη μελέτη που θα συγκρίνει την Ablation με ψευδή Ablation (όπως έγινε στη μελέτη ORBITA για την αγγειοπλαστική με Stent), για να εξαλειφθεί ο παράγων της αυθυποβολής.

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

Περιμένουμε ακόμη μια μελέτη (EAST) για την διατήρηση (ή μη) του κομβικού ρυθμού (Rhythm Control) με Ablation ή με Φάρμακα.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01288352