ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ – ΝΕΕΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
Πριν μερικές μέρες εκδόθηκαν οι νέες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης.
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624
Τα κυριότερα σημεία τους:
# Ο θεμέλιος λίθος για την μείωση της αυξημένης LDL χοληστερίνης είναι οι αλλαγές στην διατροφή, στην άσκηση και στην μείωση του σωματικού βάρους (Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές).
Α) ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ
Δευτεροπαθής πρόληψη σημαίνει ότι αν υπάρχει ήδη κλινική Αθηρωματική νόσος, να μειώσουμε τον κίνδυνο για (νέο) εγκεφαλικό ή έμφραγμα ή θάνατο από αυτά.
Υπάρχουσα κλινική αθηρωματική νόσος είναι:
Η Στεφανιαία νόσος (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, παλιό έμφραγμα, στηθάγχη, τοποθέτηση stent, εγχείρηση bypass) ή θρομβωτικό εγκεφαλικό επεισόδιο (μόνιμο ή παροδικό) ή στένωση καρωτίδων ή περιφερική αρτηριοπάθεια ή ανεύρυσμα αορτής :
# Σε όλους με κλινική Αθηρωματική νόσο, χορηγείται Ισχυρή Στατίνη. (Αν υπάρξουν παρενέργειες αλλάζουμε σε μέτριας ισχύος. Αν > 75 ετών μέτρια ή ισχυρή Στατίνη)
# Σε όσους παραμένει η LDL > 70 mg/dL, παρά το ότι λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, προσθέτουμε Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol).
# Σε όσους είναι πολύ υψηλού κινδύνου*, αν με τη διπλή θεραπεία (Στατίνη + Εζετιμίμπη) δεν μειωθεί η LDL < 70 mg/dL, προσθέτουμε επιπλέον και αναστολέα του ενζύμου PCSK9 (τριπλή θεραπεία).
# Όσο περισσότερο μειωθεί η LDL με τη θεραπεία, τόσο μεγαλύτερη η μείωση του κινδύνου για νέο επεισόδιο.
[*Πολύ υψηλού κινδύνου = ιστορικών πολλών σημαντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων ή 1 σημαντικό καρδιαγγειακό επεισόδιο + μερικές καταστάσεις υψηλού κινδύνου.
Σημαντικά καρδιαγγειακά επεισόδια = οξύ στεφανιαίο σύνδρομο στο προηγούμενο 12μηνο / ιστορικό παλιότερου οξέως εμφράγματος / ιστορικό ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου / συμπτωματική περιφερική αρτηριοπάθεια
Καταστάσεις υψηλού κινδύνου = Ηλικία > 65 / Σ. Διαβήτης / Υπέρταση / συνεχιζόμενο Κάπνισμα / Νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <60 mL/min / ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστεριναιμία (1:250 ανθρώπους) / προηγούμενη εγχείρηση Bypass ή στεφανιαία αγγειοπλαστική / ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας / LDL-C ≥100 mg/dL, παρά τη χορήγηση μέγιστης ανεκτής δόσης Στατίνης και Εζετιμίμπης]
Β) ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ
Χορηγείται Στατίνη:
1) Σε LDL ≥190 mg/dL (Σε ηλικίες > 20-75 ετών/ Χορήγηση της μέγιστης ανεκτής δόσης Στατίνης. Αν με αυτήν δεν επιτευχθεί μείωση της LDL, μεγαλύτερη από 50%, προσθέτουμε Εζετιμίμπη).
2) Σε ηλικίες 40 to 75 ετών που έχουν LDL >70 !! mg/dL, και υπάρχει:
i) Σ. Διαβήτης άσχετα από τον 10ετή κίνδυνο.
(Αν συνυπάρχουν επιπλέον παράγοντες κινδύνου, χορηγείται ισχυρή Στατίνη / Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι > 20% και η μείωση της LDL είναι μικρότερη από 50% με την μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, προσθέτουμε και Εζετιμίμπη.)
ii) Υψηλός 10ετή Καρδιαγγειακός Κίνδυνος
(αφορά ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:
http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk)
α) Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι >20%
β) Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι 7.5-20% (μέσος κίνδυνος) και συνυπάρχουν ενισχυτικοί παράγοντες κινδύνου**.
Στην τελευταία περίπτωση, αν εξακολουθεί να υπάρχει αμφιβολία για τη χορήγηση ή μη Στατίνης, χρησιμοποιούμε το CAC score (η ποσότητα ασβεστίου που υπάρχει στις στεφανιαίες αρτηρίες).
Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).
Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.
Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.
**Ενισχυτικοί παράγοντες κινδύνου = Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού / LDL >160 mg/dL / apoB ≥130 mg/dL / Lp(a) >50 mg/dL / Μεταβολικό σύνδρομο / χρόνια Νεφρική νόσος (με eGFR <60 mL/min) / χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ψωρίαση, ίωση HIV/AIDS / Προεκλαμψία, Εμμηνόπαυση πριν τα 40 / Τριγλυκερίδια > 175 mg/dL / hsCRP ≥2 mg/L / δείκτης ΑΒΙ < 0.9.
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ > 75 ΕΤΩΝ
# Σ’ αυτούς πρέπει να ζυγίζονται το όφελος και η πιθανή ζημιά, και να λαμβάνονται υπ’ όψιν οι συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως και οι προτιμήσεις του ενδιαφερομένου ανθρώπου.
# Σε ανθρώπους >75 ετών με LDL > 70 (!!) mg/dL η έναρξη μέτριας ισχύος Στατίνης μπορεί να είναι αιτιολογημένη (Οδηγία τύπου ΙΙβ. Το όφελος είναι λίγο μεγαλύτερο από τον κίνδυνο).
Αν όμως το CAC είναι “0” τότε δεν χορηγείται Στατίνη.
# Σε ανθρώπους >75 ετών αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης η έναρξη μέτριας ισχύος Στατίνης μπορεί να είναι αιτιολογημένη (Οδηγία τύπου ΙΙβ).
# Αν στην πορεία έχουμε μείωση σωματικών ή νοητικών λειτουργιών ή μειωθεί το προσδόκιμο επιβίωσης, μπορεί να είναι αιτιολογημένη η διακοπή της Στατίνης.
[Οι Αγγλικές οδηγίες αναφέρουν για το θέμα:
α) Για ηλικίες μέχρι 85 ετών Με ή χωρίς Διαβήτη: Χορηγούμε Στατίνη (π.χ. Atorvastatin 20 mg) αν ο 10ετής κίνδυνος, είναι > 10%, βάσει του Αγγλικού εργαλείου υπολογισμού κινδύνου (για ηλικίες 25- 84 ετών) https://qrisk.org/2017/index.php
β) Για ηλικίες > 85 ετών, (με ή χωρίς Διαβήτη) : Σκεφτόμαστε Στατίνη (π.χ. Atorvastatin 20 mg) αν ο 10ετής κίνδυνος, είναι > 10% (πιθανώς προσφέρεται μείωση κινδύνου του μη θανατηφόρου εμφράγματος)
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΕ ΝΕΟΥΣ, 20 TO 39 ΕΤΩΝ
Α) Υγιεινο- διαιτητικές αλλαγές πρωταρχικά.
Β) Στατίνη χορηγείται:
1) Σε οικογενειακό ιστορικό πρόωρου καρδιαγγειακού επεισοδίου
2) Σε LDL >160 mg/dL
3) Σε ύπαρξη Σ. Διαβήτη είτε με μεγάλη διάρκεια (> 10 χρόνια αν είναι τύπου ΙΙ / > 20 χρόνια σε τύπου Ι) είτε αν υπάρχει Νεφρική βλάβη (μικρολευκωματινουρία > 30 mg/24ωρο ή eGFR < 60 mL/min) ή Αμφιβληστροειδοπάθεια ή Νευροπάθεια ή Διαλείπουσα χωλότητα με ABI <0.9
ΓΕΝΙΚΑ
# Ο έλεγχος των λιπιδίων στο αίμα μπορεί να γίνει και χωρίς να είναι νηστικός ο άνθρωπος.
Αν όμως τα Τριγλυκερίδια βρεθούν > 400 mg/dL, πρέπει να γίνεται επανέλεγχος μετά από αποχή από το φαγητό για >10 ώρες.
# ΜΕΤΑ την έναρξη της θεραπείας, επανέλεγχος γίνεται σε 1-2 μήνες αρχικά και ανά 3-12 μήνες στη συνέχεια.
Για τη θεραπεία της αυξημένης Χοληστερίνης πατήστε εδώ.
