Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

- Αναρτήθηκε στις : 21/12/2018 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 9/4/2023

Στην Πνευμονική Υπέρταση το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τους πνεύμονες, οπότε αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο στην κοιλιά και τα πόδια).

Αυτή παρουσιάζεται περίπου στο 1% του παγκόσμιου πληθυσμού, ιδίως στους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Ονομάζεται Πνευμονική Υπέρταση γιατί αυξάνεται παθολογικά, όλο και περισσότερο η πίεση στις πνευμονικές αρτηρίες.

[Αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία = μέση πνευμονική πίεση ηρεμίας (PAPm) >20 mmHg όπως υπολογίζεται σε δεξιό καρδιακό καθετηριασμό- RHC]

Αυτή οφείλεται είτε σε βλάβη των αρτηριολίων (οι μικρότερες τελικές αρτηρίες), οπότε ονομάζεται Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση είτε οφείλεται σε παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς ή σε παθήσεις των Πνευμόνων ή σε επαναλαμβανόμενες εμβολές θρόμβων στις αρτηρίες των πνευμόνων ή σε άλλες σπάνιες περιπτώσεις (οπότε ονομάζεται Πνευμονική Υπέρταση).

Η αρχική διάγνωση της βασίζεται στο Υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολουθεί η εύρεση των αιτίων που την προκαλούν.

Η θεραπεία στρέφεται κατά της πάθησης που την προκαλεί και πιθανόν να χρειαστούν Διουρητικά, Οξυγόνο, Αντιπηκτικά κ.λ.π.. Επιπλέον πρέπει να μειωθεί το βάρος στο φυσιολογικό (ανάλογα με το ύψος) και να υπάρχει καθημερινό βάδισμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται τελικά ειδική αγγειοδιασταλτική θεραπεία.

[Η δεξιά κοιλία εκτοξεύει το φλεβικό αίμα στον πνεύμονα μέσω της πνευμονικής αρτηρίας, ώστε, αυτό να προσλάβει Οξυγόνο και να αποβάλει Διοξείδιο του άνθρακα (στα τριχοειδή).

Στη συνέχεια η αριστερή πλευρά της καρδιάς αναρροφά το οξυγονωμένο αίμα από τον πνεύμονα, μέσω των πνευμονικών φλεβών και το αποστέλλει σε όλα τα κύτταρα του σώματος, διαμέσου της αορτής.]

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, λόγω αύξησης των πνευμονικών αντιστάσεων, προκαλεί προοδευτικά δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, με συμπτώματα, όπως δύσπνοια, εξάντληση και ζάλη, να εμφανίζονται αρχικά στην κόπωση.

(Άλλα πιθανά συμπτώματα είναι η στηθάγχη, η συγκοπή, ο ξηρός βήχας και η ναυτία στην προσπάθεια.)

Σε επιδείνωση, αργότερα, τα συμπτώματα εμφανίζονται με λιγότερη κούραση και στο τέλος και σε ηρεμία.

Επιπλέον στο τέλος εμφανίζονται και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, όπως οίδημα στα σφυρά (πρήξιμο στα πόδια) και ασκίτης (πρήξιμο στην κοιλιά).

Όταν κάποιος παρουσιάζει τα πιο πάνω συμπτώματα (ιδίως αν έχει Νόσο του Συνδετικού ιστού) πρέπει να υποψιαζόμαστε και την Πνευμονική Υπέρταση, εκτός από άλλες παθήσεις.

Η Πνευμονική Υπέρταση (Pulmonary Hypertension- ΡΗ) εμφανίζεται περίπου σε 1:10.000 ανθρώπους και χωρίζεται σε 5 κατηγορίες ανάλογα με την αιτιολογία της.

ΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΗΣ ΡΗ, ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΤΗΝ ΠΡΟΚΑΛΕΙ

# 1) Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (Pulmonary Arterial Hypertension- PAH)

Αυτή οφείλεται σε βλάβη μόνο των αρτηριολίων (οι μικρές τελικές αρτηρίες που καταλήγουν στον πνεύμονα), ενώ οι πνευμονικές φλέβες παραμένουν φυσιολογικές.

[Η βλάβη των αρτηριολίων στην ΡΑΗ οφείλεται σε επίμονο σπασμό τους (είναι περισσότερο αυξημένες η ενδοθηλίνη ή/και η θρομβοξάνη που προκαλούν αγγειόσπασμο, συγκριτικά με την προστακυκλίνη που προκαλεί αγγειοδιαστολή), σε αλλαγή της μορφολογίας τους και σε τοπικές θρομβώσεις.]

Η ΡΑΗ εμφανίζεται σε 15–60 ανθρώπους ανά 1.000.000 πληθυσμού και οι μισές περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς (η αιτία είναι άγνωστη προς το παρόν) ή κληρονομικές. Η μέση ηλικία της διάγνωσης της είναι τα 50-65 έτη.

Η ΡΑΗ μπορεί να είναι Ιδιοπαθής (ΙΡΑΗ, παλιότερα λεγόταν πρωτοπαθής), κληρονομική (ΗΡΑΗ, κυρίως από μετάλλαξη του γονιδίου BMPR2), από φάρμακα, από τοξίνες (π.χ. Colza oil – λάδι αγριοκράμβης), από αυτοάνοσες παθήσεις του συνδετικού ιστού [π.χ. σκληροδερμία (systemic sclerosis), μικτές παθήσεις του συνδετικού ιστού, ερυθηματώδη λύκο], από συγγενείς καρδιοπάθειες (ιδίως μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ανοικτό αρτηριακό- βοτάλιο πόρο, μεσοκολπική επικοινωνία, μερική ανώμαλη σύνδεση πνευμονικών φλεβών), από Σχιστοσωμίαση, από κίρρωση με πυλαία υπέρταση, λοίμωξη από HIV κ.λ.π.

[ΡΑΗ από φάρμακα μπορεί να εμφανιστεί σε ενήλικες από ανορεξιογόνα φάρμακα (ΑΡΑΗ) που έχουν αποσυρθεί (π.χ. Aminorex, Benfluorex, Fenfluramine) ή σε νεογνά που θηλάζουν από μητέρα που λαμβάνει σαν αντικαταθλιπτικό φάρμακο εκλεκτικό αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης- SSRI, π.χ. Zolfot, Seroxat, Ladose, Cipralex, Seropram.]

# Οι ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) έχουν τη μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAPm) ≥20 mm Hg + αυξημένες τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) > 3 WU (μονάδες Wood). (Δες στο τέλος του άρθρου)

# 2) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς

(π.χ. Καρδιακή Ανεπάρκεια συστολική ή διαστολική, βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, παθήσεις του περικαρδίου).

Αυτή η κατηγορία αποτελεί τη συχνότερη αιτία ΡΗ, αλλά σ’ αυτήν συνήθως η ΡΗ δεν είναι βαρειά. Αρχικά επηρεάζονται οι πνευμονικές φλέβες και τα τριχοειδή των πνευμόνων.

# 3) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε παθήσεις του Πνεύμονα και/ή σε Υποξαιμία, όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), διάμεση περιοριστική πνευμονική πάθηση, άπνοια ύπνου, χρόνια παραμονή σε μεγάλο υψόμετρο κλπ.

# 4) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε χρόνια στένωση- απόφραξη πνευμονικών αρτηριών.

Μπορεί να προκληθεί από Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (CTEPH) και Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε άλλες αποφράξεις της πνευμονικής αρτηρίας (π.χ. οφειλόμενες σε θρομβοφιλίες).

# 5) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) χωρίς ξεκάθαρο και/ή με πολλούς μηχανισμούς.

Εδώ υπάγονται οι χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες, η χρόνια μυελοϋπερπλαστική νόσος (CMPD), η σπληνεκτομή, η Σαρκοείδωση, ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι εμβολές από καρκινικά κύτταρα, ο όγκος στον πνεύμονα, η μεσοπνευμόνια ίνωση (από ιστόπλασμα, από ακτινοβολία) κλπ.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα δείχνει τις αιτίες της Πνευμονικής Υπέρτασης (ΡΗ).

Thromboembolic disease = Ομάδα 4 της ΡΗ / Lung disease = Ομάδα 3 της ΡΗ / IPAH και ΑΡΑΗ = Υποκατηγορίες της Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης (ΡΑΗ), ομάδα 1 της ΡΗ / Left side heart disease = Παθήσεις της Αριστερής πλευράς της καρδιάς, ομάδα 2 της ΡΗ.

Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΥΠΑΡΞΗΣ ΡΗ

Αν υπάρξει κλινική υποψία ΡΗ (από τα συμπτώματα και την φυσική εξέταση), διενεργείται αρχικά Υπερηχοκαρδιογράφημα (η εξέταση «κλειδί») για να εκτιμηθεί αν η πιθανότητα ύπαρξης ΡΗ είναι μικρή, μέτρια, ή μεγάλη και συνυπολογίζεται η ύπαρξη ή μη, παθήσεων που προκαλούν Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ).

# Η πιθανότητα ΡΗ, βάσει του Υπερηχοκαρδιογραφήματος, είναι μικρή αν η TRV* είναι <2.8 m/sec, χωρίς άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

# Η πιθανότητα ΡΗ είναι μέτρια είτε αν η TRV είναι 2.9 – 3.4 m/sec είτε αν η TRV είναι <2.8 m/sec και συνυπάρχουν και άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

# Η πιθανότητα ΡΗ είναι μεγάλη είτε αν η TRV είναι >3.4 m/sec είτε αν η TRV είναι 2.9 -3.4 m/sec και επιπλέον συνυπάρχουν και άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

[*TRV = tricuspid regurgitant velocity = μέγιστη ταχύτητα ροής ανεπάρκειας τριγλώχινας, σε m/sec

*Άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ = συνδυασμός 2 από τα πιο κάτω Α, Β, Γ:

Α: Από τις ΚΟΙΛΙΕΣ: Η δεξιά κοιλία είναι διατεταμένη > 1:1 προς την αριστερή κοιλία ή υπάρχει επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Β: Από την ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ: Η διάμετρος της πνευμονικής αρτηρίας είναι >25 mm ή υπάρχει αρχική διαστολική ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας με ταχύτητα >2.2 m/sec ή υπάρχει χρόνος επιτάχυνσης του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας <105 msec ή/και υπάρχει μεσοσυστολική κόμβωση.

Γ: Από την ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ- ΔΕΞΙΟ ΚΟΛΠΟ: Η διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας είναι >21 mm με μειωμένη, <50%, μείωση διαμέτρου στην βαθειά εισπνοή ή η τελοσυστολική επιφάνεια του δεξιού κόλπου είναι > 18 cm²]

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Σε άνθρωπο που έχει συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης, ζάλης (στηθάγχης, συγκοπής, ξηρού βήχα, ναυτίας) στη σωματική προσπάθεια (π.χ. στο βάδισμα):

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μικρή: Σκεφτόμαστε άλλες αιτίες των συμπτωμάτων, αν όμως υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες 1 (PAH) ή 4 (CTEPH), διενεργείται επανέλεγχος Υπερηχοκαρδιογραφήματος ανά έτος (ΙΙα).

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μέτρια και:

α) Δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 1 ή 4, σκεφτόμαστε άλλες αιτίες των συμπτωμάτων και επανέλεγχο Υπερηχοκαρδιογραφήματος σε 1 χρόνο (ΙΙα).

β) Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 1 (PAH) ή 4 (CTEPH), πρέπει να γίνει επιπλέον έλεγχος, συμπεριλαμβανομένου δεξιού καρδιακού καθετηριασμού (ΙΙα).

γ) Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 2 (παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς) ή 3 (πνευμονικές παθήσεις) ή 5 (χωρίς ξεκάθαρο μηχανισμό), πιθανόν χρειάζεται να γίνει επιπλέον έλεγχος (ΙΙβ).

[Δεξιός καθετηριασμός για τις ομάδες ΡΗ 2 (αριστερή καρδιακή πάθηση) ή 3 (πνευμονική πάθηση) διενεργείται αν θα γίνει μεταμόσχευση.]

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μεγάλη: Πρέπει να γίνει επιπλέον έλεγχος, συμπεριλαμβανομένου δεξιού καθετηριασμού (Ι).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΡΗ

Η διαγνωστική προσέγγιση αρχίζει με την υποψία της ΡΗ σε ύπαρξη συμπτωμάτων, συνεχίζει με υπερηχοκαρδιογραφική ευρήματα συμβατά με την ΡΗ και συνυπολογίζει την ύπαρξη ή μη, συνυπαρχουσών παθήσεων που προκαλούν Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ομάδα ΡΗ 1) ή Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (ομάδα ΡΗ 4).

Συνεχίζει με τον έλεγχο για εύρεση των συχνότερων παθήσεων που προκαλούν ΡΗ, δηλαδή ύπαρξη αριστερής καρδιακής πάθησης (ομάδα ΡΗ 2) ή πνευμονικής πάθησης (ομάδα ΡΗ 3).

Αν υπάρχουν υπερηχοκαρδιογραφική ευρήματα συμβατά με ΡΗ και δεν υπάρχει αριστερή καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση, διενεργείται σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης του πνεύμονα (V/Q scan) για διαφορική διάγνωση μεταξύ ΡΑΗ (ΡΗ 1) και CTEPH (ΡΗ 4).

Αν το V/Q scan είναι φυσιολογικό, σχεδόν αποκλείεται η CTEPH και σκεφτόμαστε παθήσεις που προκαλούν ΡΑΗ (ή τις σπάνιες παθήσεις της ομάδας 5).

Αν βρεθεί να υπάρχει CTEPH πρέπει να διενεργηθούν και εξετάσεις για θρομβοφιλία.

ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Από το ΗΚΓμα μπορεί να υπάρχουν ευρήματα όπως strain της δεξιάς κοιλίας, δεξιός άξονας, αποκλεισμός δεξιού σκέλους, κολπική μαρμαρυγή κλπ.

Η ακτινογραφία θώρακα, η μέτρηση της ζωτικής χωρητικότητας του πνεύμονα και τα αέρια αίματος βοηθούν στην διάγνωση της ΡΗ.

Η ακτινογραφία ασθενούς με Ιδιοπαθή Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση. Τα αστέρια δείχνουν διάταση των πνευμονικών αρτηριών. Υπάρχει απότομη μείωση της διαμέτρου της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας με μείωση των πνευμονικών αγγείων στην περιφέρεια των πνευμόνων (βέλη),

Οι αιματολογικές εξετάσεις BNP (ή NT-proBNP) δείχνουν τον βαθμό δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου.

Η αξονική θώρακα (CT) δείχνει ανωμαλίες στην καρδιά, στα αγγεία, στο πνευμονικό παρέγχυμα και στον μεσοπνευμόνιο χώρο. (Αν διενεργηθεί και αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών βρίσκει την CTEPH.)

Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) είναι ακριβέστερη από την υπερηχοκαρδιογραφία για την εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας.

Δεξιός καθετηριασμός (Right Heart Catheterization – RHC) χρειάζεται για επιβεβαίωση της διάγνωσης σε ΡΑΗ (ομάδα 1) και σε CTEPH (ομάδα 4) και διενεργείται σε ειδικά κέντρα.

Η RHC στα ειδικά κέντρα, παρουσιάζει χαμηλή νοσηρότητα (περίπου 1.1%) και θανάτους περίπου 1:2000.

[Η δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων (Pulmonary vasoreactivity testing) χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με Ιδιοπαθή ΡΑΗ (IPAH), Κληρονομική ΡΑΗ (HPAH) ή σε ΡΑΗ από φαρμακευτικές ουσίες, για να βρεθούν όσοι είναι κατάλληλοι για θεραπεία με ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB).

Αυτή διενεργείται με εισπνεόμενο Μονοξείδιο του Αζώτου (ΝΟ) ή εισπνεόμενο Ιloprost ή εναλλακτικά με ενδοφλέβια Epoprostenol και δεν διενεργείται σε άλλους με ΡΑΗ ή σε ΡΗ των υπολοίπων ομάδων.]

Διάχυτο σκληρόδερμα συχνά συσχετίζεται με θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) και ειδικότερα με αυτοαντισώματα Fibrillarin (AFA) (ή anti–U3-RNP).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΗ

Α) Η θεραπεία στρέφεται κατά της πάθησης που προκαλεί την ΡΗ (αιτιολογική θεραπεία)

Β) Επίσης συνιστώνται Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (απώλεια σωματικού βάρους και συχνή άσκηση) και ειδικές συμβουλές.

# Επιπλέον υπολογίζεται η αρχική βαρύτητα της ΡΗ, βάσει της κατάταξης του WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας), πριν την έναρξη της θεραπείας (ώστε να γνωρίζουμε αργότερα αν υπήρξε όφελος από τη θεραπεία).

[Κατά τον WHO (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) η λειτουργική βαρύτητα της ΡΗ είναι 4 σταδίων: Στάδιο I, η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα. Στάδιο II, υπάρχει ελαφρύς περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας από τα συμπτώματα. Στάδιο IΙΙ, υπάρχει μεγάλος περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας λόγω συμπτωμάτων. Στάδιο IV, τα συμπτώματα εμφανίζονται με την παραμικρή προσπάθεια ή και χωρίς προσπάθεια.]

Γ) Άλλα φαρμακευτικά μέτρα: Σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια χορηγούνται Διουρητικά π.χ. Lasix και ίσως Aldactone / Χορηγείται Οξυγόνο (ιδίως στην ομάδα 3) αν αυτό είναι μειωμένο (ο κορεσμός του αρτηριακού Οξυγόνου είναι <90%) / Αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή με αυξημένους παλμούς χορηγείται Δακτυλίτιδα / Χορηγείται Σίδηρος αν αυτός είναι χαμηλός.

Το αντιπηκτικό Sintrom χορηγείται στην CTEPH (ομάδα 4). Αυτό ίσως να είναι χρήσιμο και σε ορισμένες κατηγορίες (ιδιοπαθής- IPAH, κληρονομική- HPAH) της ΡΑΗ (ομάδα 1) και απαγορεύεται στην Σκληροδερμία (Systemic Sclerosis).

Συνιστάται επιπλέον εμβολιασμός κατά της Γρίπης και κατά του Πνευμονιόκοκκου.

Δ) Όσοι δεν ανταποκριθούν στην αιτιολογική θεραπεία και ανήκουν στα λειτουργικά στάδια ΙΙ ως IV κατά WHO και επίσης υπάγονται στις ομάδες 1 (PAH) ή 4 (CTEPH) (ή ενδεχομένως ομάδας 3, με PDE5) της ΡΗ, μπορεί να χρειαστούν επιπλέον, προχωρημένη αγγειοδιασταλτική θεραπεία που στρέφεται κατά της ίδιας της ΡΗ.

Η προχωρημένη θεραπεία διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα ΡΗ και χορηγείται μόνο αν έχει προηγηθεί- διενεργηθεί δεξιός καθετηριασμός (RHC) (και δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων) και αφού έχει γίνει ενδελεχής έλεγχος της αιτιολογίας της ΡΗ.

Η προχωρημένη θεραπεία περιλαμβάνει είτε Ανταγωνιστές Ασβεστίου είτε άλλα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα.

Σε όσους έχουν ευνοϊκή αντίδραση στη δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων (μικρός αριθμός ανθρώπων με ΙΡΑΗ και ΗΡΑΗ) χορηγούνται Ανταγωνιστές Ασβεστίου (CCBs) σε μεγάλες δόσεις. [Νιφεδιπίνη 120–240 mg (ή Αμλοδιπίνη 10-20 mg) σε όσους έχουν βραδυκαρδία και Διλτιαζέμη 240–720 mg σε όσους έχουν ταχυκαρδία].

Αν η δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων δεν είναι ευνοϊκή ή αν δεν έχει διενεγερθεί η δοκιμασία, χορηγούνται άλλα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα εγκεκριμένα για όσους δεν έχουν ευνοϊκή αντίδραση στη δοκιμασία διαστολής. Αυτά είναι:

1) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων Ενδοθηλίνης (Endothelin Receptor Antagonists – ERAs), π.χ. Ambrisentan (Volibris), Bosentan (π.χ. Klimurtan), Macitentan (Opsumit).

2) Οι Ενισχυτές της αύξησης ΝΟ (Μονοξείδιο Αζώτου)- cGMP:

α) Οι αναστολείς της Phosphodiesterase 5 (μειώνουν την αποδόμηση cGMP) για την ομάδα 1 (ΡΑΗ): π.χ. Tadalafil (Cialis), Sildenafil (Viagra).

β) Οι ενισχυτές της παραγωγής cGMP, όπως το Riociguat (Adempas), για την ομάδα 4 (CTEPH) και για λειτουργική κλάση ΙΙ ως IV κατά τον WHO.

3) Οι Αγωνιστές της οδού της Προστακυκλίνης (prostacyclin pathway agonists), π.χ. Beraprost, Iloprost, Treprostinil, Epoprostenol και Selexipag. Αυτοί χορηγούνται στην λειτουργική κλάση ΙΙΙ και IV κατά τον WHO.

Οι ERAs και οι ενισχυτές ΝΟ συνήθως χορηγούνται ταυτόχρονα στην λειτουργική κλάση ΙΙΙ (και ΙΙ) κατά τον WHO.

>>> Ειδικότερα προτιμάται ο συνδυασμός Ambrisentan και Tadalafil.

>> Αν δεν είναι ικανοποιητική η μείωση των συμπτωμάτων με αυτά σε ασθενείς με ΡΑΗ, μπορεί να αλλάξει το Tadalafil σε Riociguat, ή να προστεθεί και 3^ο φάρμακο από τους prostacyclin pathway agonists π.χ. η Selexipag (ή εισπνεόμενη προστακυκλίνη, όπως το Iloprost).

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)34043-5/fulltext

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα αφορά μόνο την ΡΑΗ.

Ε) Όσοι δεν ανταποκριθούν σε καμιά θεραπεία διενεργείται οπή στο μεσοκολπικό διάφραγμα (Atrial septostomy) ώστε να κινηθεί μέρος του αίματος απ’ ευθείας στον αριστερό κόλπο, χωρίς να περάσει από τους πνεύμονες.

Πειραματικά μπορεί να διενεργηθεί απονεύρωση πνευμονικής αρτηρίας (Pulmonary artery denervation – PADN)

Αν και αυτή δεν ωφελήσει μπορεί να διενεργηθεί μεταμόσχευση πνευμόνων.

Φάρμακα υπό διερεύνηση είναι το Ralinepag και το Sotatercept.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΡΑΗ

Μεγάλη σημασία για την πρόγνωση έχει η ικανότητα άσκησης, δηλαδή η απόσταση που μπορεί να βαδίσει ο άνθρωπος σε 6 λεπτά, σε οριζόντιο επίπεδο (6 minute walking test – 6MWT). Φυσιολογικά ξεπερνά τα 440 μέτρα (165 m ως 440 m = Μέτρια πρόγνωση / κάτω από 165 μέτρα = βαρειά πρόγνωση).

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ < 5% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι I (η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα) ή II (υπάρχει ελαφρής περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας) με 6MWT > 440 μέτρα και χωρίς δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

ΜΕΣΑΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 5-10% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι IΙΙ (υπάρχει μεγάλος περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας λόγω συμπτωμάτων), με 6MWT 165 ως 440 μέτρα και με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, αλλά χωρίς δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

ΜΕΓΑΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ >10% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι IΙΙ ή IV (συμπτώματα με την παραμικρή προσπάθεια ή και χωρίς προσπάθεια) με 6MWT <165 μέτρα και με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (PVR)

Αγγειακή αντίσταση είναι η αντίσταση που συναντά (και πρέπει να υπερνικήσει) το αίμα για να περάσει μέσα από τα αγγεία ώστε να δημιουργήσει ροή. Αυτή εκφράζεται σε μονάδες Wood (WU).

Όσον αφορά στη συστηματική κυκλοφορία αυτή ονομάζεται SVR (Systemic vascular resistance) και φυσιολογικά είναι 9-19 μονάδες Wood, στη δε πνευμονική κυκλοφορία αυτή ονομάζεται PVR (Pulmonary vascular resistance) και φυσιολογικά είναι < 2 μονάδες Wood.

[PVRΙ = PVR/m² επιφάνειας σώματος, π.χ. PVR 2 WU σε επιφάνεια σώματος 2 m² , οδηγεί σε PVRI 4 WU m²]

Έτσι Πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) είναι η αντίσταση που βρίσκει το αίμα για να περάσει μέσω των πνευμονικών αγγείων ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο.

Η αντίσταση (R) ισούται με τη διαφορά πιέσεως (ΔΡ) μεταξύ της μέσης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και της μέσης πίεσης στον αριστερό κόλπο, διαιρούμενη με τη ροή του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία (Q). R= ΔP/Q

Όταν χρειάζεται αυτή η πληροφορία, για να αποφευχθεί ο πολύ δύσκολος καθετηριασμός αριστερά ώστε να μετρηθεί η μέση πίεση του αριστερού κόλπου, μετράται η πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών (ή PAWP) που γίνεται με δεξιό καθετηριασμό της καρδιάς.

[Η PAWP είναι ίση με τη μέση πίεση του αριστερού κόλπου (σε απουσία στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας) ή με την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας (ή LVEDP) μείον 2-3 mm Hg (για τη μέση διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας)].

Οπότε η διαφορά πιέσεως (ΔΡ) είναι η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία (ή PAPm) μείον τη μέση πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών, που μετρούνται και οι δύο με δεξιό καθετηριασμό.

Οι ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) έχουν τη μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAPm) ≥20 mm Hg + αυξημένες τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) > 2 WU (μονάδες Wood).

Όμως υπάρχει η προϋπόθεση να είναι φυσιολογική η πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών (ή PAWP) < 15 mm Hg. Αν αυτή είναι > 15 mm Hg σημαίνει ότι υπάρχει πάθηση της αριστερής κοιλίας και έτσι ΔΕΝ υπάρχει PAH.

Αν οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) είναι < 2 WU, υπάρχει μη ταξινομημένη Πνευμονική υπέρταση, που μπορεί να οφείλεται σε συγγενή καρδιοπάθεια, ηπατοπάθεια, πνευμονική νόσο, υπερθυρεοειδισμό κλπ.

unclassified PH may present with congenital heart disease (CHD), liver disease, airway disease, lung disease, or hyperthyroidism explaining their mPAP elevation

# Αν σε ενήλικες οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) είναι > 5 WU (μονάδες Wood) [ή σε παιδιά ο Δείκτης Πνευμονικής Αγγειακής Αντίστασης (PVRI) είναι > 3 WU m²], τότε η σύγκλειση του VSD ή του ASD δημιουργεί απαράδεκτα ψηλή θνητότητα και νοσηρότητα.