Η ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (VSD)

- Αναρτήθηκε στις : 21/01/2019 από Πισσαρίδης Κώστας

Mount Sinai Health System, Congenital Heart Defects

Ενημερώθηκε στις 6/9/2020

Η Μεσοκοιλιακή Επικοινωνία (Ventricular Septal Defect ή VSD) είναι μια οπή στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα (το τοίχωμα ανάμεσα στην αριστερή και τη δεξιά κοιλία) που έχει δημιουργηθεί μέχρι την 8^η εβδομάδα της κύησης.

Όταν υπάρχει Μεσοκοιλιακή Επικοινωνία (VSD) η αριστερή κοιλία σε κάθε σύσπαση της εκτοξεύει αίμα και προς τη δεξιά κοιλία και τους πνεύμονες, πέρα από το κανονικό αίμα που εκτοξεύει στην αορτή.

(Η ροή του αίματος προς την δεξιά κοιλία ξεκινά ένα μήνα περίπου μετά τη γέννηση όταν η πίεση στην πνευμονική αρτηρία και τη δεξιά κοιλία έχουν μειωθεί).

Έτσι ένα μέρος του οξυγονωμένου αίματος περνά για 2^η φορά από τους πνεύμονες. Λόγω αυτού επιβαρύνονται με περισσότερο αίμα οι πνεύμονες και η αριστερή πλευρά της καρδιάς.

Η φυσιολογική καρδιά.

# Είναι η δεύτερη συχνότερη συγγενής καρδιοπάθεια (μετά την διγλώχινα αορτική βαλβίδα), εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 100 – 350 νεογνά και αποτελεί περισσότερο από το 30% όλων συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (καρδιακές κατασκευαστικές αστοχίες που υπάρχουν κατά τη γέννηση).

# Περίπου το 87% των VSDs είναι μικρά σε μέγεθος, το 8.5% είναι μέτρια και το 4.5% είναι μεγάλα.

Τα παιδιά με μικρό VSD είναι ασυμπτωματικά και η μακροχρόνια πρόγνωση τους είναι πολύ καλή.

# Ευτυχώς, σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό, περίπου στο 75%, τα VSD (μικρά+μέτρια) κλείνουν αυτόματα, από μόνα τους, κυρίως μέχρι την ηλικία των 2 ετών και σε μικρότερο ποσοστό και αργότερα μέχρι την ενηλικίωση.

# Γενικά τα περισσότερα μεμονωμένα VSDs είναι μικρά και κλείνουν αυτόματα. Πιθανότερη είναι η αυτόματη σύγκλειση στα μικρά και μέτρια μυϊκά και στα μικρά περιμεμβρανώδη VSDs. (δες πιο κάτω)

[Το μεσοκοιλιακό διάφραγμα αποτελείται από 2 μέρη, το κυρίως που είναι μυϊκό και από ένα λεπτότερο ινώδες τμήμα το μεμβρανώδες.]

# Το VSD συνήθως είναι η μεμονωμένη κατασκευαστική αστοχία, αλλά μερικές φορές συνυπάρχει με άλλες κατασκευαστικές αστοχίες στην καρδιά.

Συχνότερα συνυπάρχει με την Μεσοκολπική Επικοινωνία ή ASD (οπή στο μεσοκολπικό διάφραγμα που χωρίζει τους δυο κόλπους μεταξύ τους). Επίσης το VSD είναι ένα από τα κατασκευαστικά ελαττώματα της τετραλογίας του Fallot.

Η ποσότητα του αίματος που περνά προς τα δεξιά εξαρτάται από το μέγεθος της οπής (VSD) και τις αντιστάσεις της πνευμονικής κυκλοφορίας.

Αν το μεγάλο (και ίσως και το μέτριο) VSD δεν κλείσει (αυτόματα ή με ιατρική παρέμβαση), θα προκληθεί καρδιακή ανεπάρκεια.

Επιπλέον το μεγάλο VSD θα προκαλέσει τελικά πνευμονική αρτηριακή υπέρταση [λόγω βλάβης των αρτηριολίων (οι τελικές πολύ μικρές αρτηρίες) των πνευμόνων, από τη μεγάλη ποσότητα αίματος που περνά από αυτά].

ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ EISENMENGER

Λόγω της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης, η πίεση στη δεξιά κοιλία σιγά, σιγά αυξάνεται, οπότε και δημιουργείται υπερτροφία της.

Όταν αυτή ξεπεράσει την πίεση της αριστερής κοιλίας η ροή του αίματος αντιστρέφεται, από τα δεξιά προς τα αριστερά, οπότε αρχίζει να ρέει φλεβικό αίμα στην συστηματική κυκλοφορία και έτσι έχουμε κυάνωση.

Αυτό ονομάζεται σύνδρομο Eisenmenger και εμφανίζεται περίπου στο 6-10% των μεγάλων VSDs που δεν έχουν επιδιορθωθεί.

Εκτός της κυάνωσης υπάρχει δύσπνοια, αύξηση του αιματοκρίτη και πληκτροδακτυλία (αυξάνεται το μέγεθος της άκρης των δακτύλων).

Όποιος παρουσιάσει σύνδρομο Eisenmenger, έχει προσδόκιμο ζωής λιγότερο από 40 χρόνια (μέσος όρος).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ VSD

Σε όσα VSDs είναι μεγάλα, μετά τον 1^ο μήνα της γέννησης αρχίζει σταδιακά η καρδιακή ανεπάρκεια οπότε υπάρχει δυσκολία στην αναπνοή (με ταχύπνοια και ίσως ιδρώτα) ιδίως κατά τη διάρκεια και μετά τον θηλασμό.

Αποτέλεσμα είναι ότι το νεογνό παίρνει λιγότερο γάλα με τον θηλασμό και τελικά στους πρώτους μήνες δεν αυξάνεται κανονικά ούτε παίρνει βάρος. Επίσης παρουσιάζει συχνότερα αναπνευστικές λοιμώξεις.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από δυο ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της.

Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο.

Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες, μέσω της αορτής, για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από δυο χώρους η κάθε μία, τον κόλπο και την κοιλία.

Το τοίχωμα- χώρισμα ανάμεσα στην αριστερή και τη δεξιά κοιλία λέγεται μεσοκοιλιακό διάφραγμα.

Η φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος.

Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ VSD

Η Μεσοκοιλιακή Επικοινωνία οφείλεται σε γονιδιακές μεταλλάξεις και στην επίδραση του περιβάλλοντος κατά τις πρώτες εβδομάδες της κύησης.

Η συχνότητα της αυξάνεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως στο σύνδρομο Down (τρισωμία 21).

Επίσης εμφανίζεται συχνότερα αν η μητέρα στις πρώτες 8 εβδομάδες της κύησης παρουσιάσει ίωση (π.χ. ερυθρά, γρίπη κλπ.), ή αν παρουσιάζει Σ. Διαβήτη, ή αν πίνει αλκοόλ, μαριχουάνα ή άλλες τοξικές ουσίες ή αν καπνίζει ή αν λαμβάνει φαρμακευτικές ουσίες όπως Κορτιζόνη, Ιβοπρουφένη κλπ.

Τα παιδιά όσων έχουν VSD παρουσιάζουν τριπλάσια πιθανότητα από τον γενικό πληθυσμό να έχουν VSD.

ΤΑ ΕΙΔΗ ΤΩΝ VSDs

Ανάλογα με το μέγεθος της οπής της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας (VSD) αυτό μπορεί να είναι μικρό ή μέτριο (με μέγεθος μεταξύ 33% και 66% του δακτυλίου της αορτής) ή μεγάλο.

Πέρα από το μέγεθος τους, κατατάσσονται και ανάλογα με τη θέση τους στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα σε 4 ομάδες:

# Τα τύπου 1, που βρίσκονται αμέσως κάτω από την αορτική και πνευμονική βαλβίδα (infundibular ή outlet) και δεν είναι συχνά (μόνο το 6% των VSDs). Αυτά σπάνια κλείνουν αυτόματα και συχνά προκαλούν πρόπτωση και ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

# Τα τύπου 2, που βρίσκονται στο μεμβρανώδες τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (membranous ή Perimembranous). Αποτελούν το 15% περίπου των VSDs στα νεογνά ενώ στους ενήλικες και στα μεγάλα παιδιά αποτελούν περίπου το 75%.

Οι περισσότερες εγχειρήσεις γίνονται στα μεγάλα Perimembranous VSDs.

# Τα τύπου 3, που βρίσκονται αμέσως κάτω από την μιτροειδή και τριγλώχινα βαλβίδα (inlet). Αυτά αποτελούν το 5% των VSDs και παρατηρούνται σε όσους έχουν σύνδρομο Down. Αυτά δεν κλείνουν αυτόματα.

# Τα τύπου 4, που βρίσκονται στο μυϊκό τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (muscular). Αποτελούν το 70% περίπου των VSDs στα νεογνά ενώ στους ενήλικες αποτελούν περίπου το 12%.

Μερικές φορές τα μυϊκά VSDs μπορεί να είναι πολλά, οπότε μοιάζουν με το τυρί Έμενταλ.

Η ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΤΩΝ VSDs

Σε διάφορες μελέτες, αναφέρονται διαφορετικά ποσοστά αυτόματης σύγκλεισης. Ίσως τα πιο κάτω ποσοστά να είναι πιο αληθινά.

Το μεγαλύτερο ποσοστό σύγκλεισης εμφανίζεται στα δύο πρώτα χρόνια της ζωής και ιδίως τους πρώτους 6-12 μήνες.

Τα μικρά+ μέτρια μυϊκά VSDs κλείνουν αυτόματα σε ποσοστό περίπου 71% στην 6ετία και σε ποσοστό περίπου 85% μέχρι την ηλικία των 10 ετών.

Τα μικρά περιμεμβρανώδη VSDs κλείνουν αυτόματα σε ποσοστό περίπου 57% στην 6ετία.

Τα μέτρια και τα μικρά περιμεμβρανώδη VSDs κλείνουν αυτόματα σε ποσοστό περίπου 55% μέχρι την ηλικία των 10 ετών.

Τα μέτρια + μεγάλα VSDs (περιμεμβρανώδη + μυϊκά) κλείνουν αυτόματα σε ποσοστό περίπου 7.5%.

Τα μεγάλα μυϊκά VSDs, κλείνουν αυτόματα σε ποσοστό 10-20%.

Υπ’ όψιν ότι ακόμη και στην ενήλικη ζωή υπάρχει πιθανότητα 3-8% να κλείσει αυτόματα ένα μικρό VSD (λιγότερο αν είναι περιμεμβρανώδες).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ- ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η διάγνωση θα γίνει με το Υπερηχοκαρδιογράφημα. Για περισσότερες λεπτομέρειες ίσως χρειαστεί η διενέργεια Διοισοφάγειου Υπερηχοκαρδιογραφήματος. Το ΗΚΓφημα και η ακτινογραφία του θώρακα ίσως βοηθήσουν.

Περιμεμβρανώδες VSD.

Η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (CMRI) είναι καλύτερη από το Υπερηχοκαρδιογράφημα για τον ακριβέστερο υπολογισμό της αναλογίας Qp:Qs.

Αργότερα η παρακολούθηση θα γίνεται με Υπερηχοκαρδιογράφημα και αν χρειάζεται και με CMRI.

Μυϊκό VSD.

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ- Η ΑΝΑΛΟΓΙΑ QP:QS

Η ποσότητα του αίματος που διακινείται στην συστηματική κυκλοφορία από την αριστερή κοιλία σε ένα λεπτό ονομάζεται κατά λεπτό όγκος αίματος και φυσιολογικά είναι ίση με την ποσότητα του αίματος που διακινείται από τη δεξιά κοιλία στην πνευμονική κυκλοφορία.

Στην ιατρική αυτό εκφράζεται σαν λόγος της πνευμονικής προς τη συστηματική κυκλοφορία και συντομογραφείται σαν αναλογία Qp:Qs.

Σε φυσιολογική καρδιά (χωρίς επικοινωνία της μιας με την άλλη κυκλοφορία), η αναλογία Qp:Qs ισούται με 1.

Στη μεσοκοιλιακή επικοινωνία (VSD) η πνευμονική κυκλοφορία του αίματος είναι πάντα μεγαλύτερη από την συστηματική (Qp:Qs >1).

Όσο μεγαλύτερη είναι η οπή της επικοινωνίας τόσο μεγαλύτερη η πνευμονική κυκλοφορία και τόσο περισσότερο επιβαρύνονται οι πνεύμονες, ο αριστερός κόλπος και η αριστερή κοιλία (όπως και η δεξιά κοιλία) και τόσο μεγαλύτερη η αναλογία Qp:Qs.

Στο σύνδρομο Eisenmenger η αναλογία Qp:Qs είναι <1.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό, περίπου στο 75%, τα VSD (μικρά+μέτρια) κλείνουν αυτόματα, από μόνα τους, κυρίως μέχρι την ηλικία των 2 ετών.

Πιθανότερη είναι η αυτόματη σύγκλειση στα μικρά και μέτρια μυϊκά και στα μικρά περιμεμβρανώδη VSDs.

# Τα μικρά VSDs που δεν έχουν συμπτώματα, δεν είναι στον χώρο εξόδου, δεν προκαλούν διάταση των αριστερών κοιλοτήτων, ούτε πνευμονική υπέρταση, δεν χρειάζονται ούτε εγχείρηση ούτε φάρμακα (τα περισσότερα θα κλείσουν μόνα τους).

Όμως χρειάζονται παρακολούθηση (μπορεί να προκαλέσουν ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή αρρυθμίες ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα ή στένωση του χώρου εξόδου της δεξιάς ή αριστερής κοιλίας) και πρέπει να διατηρείται πολύ καλή υγιεινή των δοντιών (για μείωση του κινδύνου της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας).

# Για τα υπόλοιπα VSDs, υπάρχουν δυο αντικρουόμενες γνώσεις που επηρεάζουν την απόφαση για το πότε θα γίνει η επέμβαση:

Από τη μια το μέτριο και το μεγάλο μυϊκό VSD όπως και το μέτριο περιμεμβρανώδες VSD έχουν πιθανότητα να κλείσουν μόνα τους, οπότε πρέπει να περιμένουμε, από την άλλη δεν πρέπει να περιμένουμε τόσο πολύ ώστε η βλάβη στα αρτηριόλια του πνεύμονα να γίνει ανεπανόρθωτη, δηλαδή να αφήσουμε να δημιουργηθεί σύνδρομο Eisenmenger.

Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΤΟΥ VSD

Οι ενδείξεις για επέμβαση εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος της οπής, τη θέση της και τις πνευμονικές αντιστάσεις.

Σύγκλειση θα γίνει στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1) Αν υπάρχουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (που δεν μπορούν να ελεγχθούν με φάρμακα) και ιδίως αν συνυπάρχει αδυναμία ανάπτυξης.

2) Ακόμη και σε ασυμπτωματικούς που η κυκλοφορία του αίματος μέσω των πνευμόνων είναι > 1.5 φορά από την κυκλοφορία του υπόλοιπου σώματος και έχουν διάταση του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας ή/και αυξημένες πνευμονικές αντιστάσεις αλλά όχι τόσο ώστε να υπάρχει ΜΗ αναστρέψιμη πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. (Η σύγκλειση θα γίνει πριν τον 6-12 μήνα.)

3) Αν σε VSD (ακόμη και αν είναι μικρό) του χώρου εξόδου συνυπάρχει πρόπτωση με μικρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας (πριν να συμβεί μεγάλη ανεπάρκεια της).

[# Αν η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να ελεγχθεί με φάρμακα (Lasix, ACE inhibitors, β- αναστολείς, όχι Οξυγόνο) και το νεογνό αναπτύσσεται φυσιολογικά και οι πνευμονικές αντιστάσεις είναι σχεδόν φυσιολογικές, μπορούμε να περιμένουμε μέχρι 18 μήνες στα μυϊκά VSDs και στα περιμεμβρανώδη VSDs, μήπως αργότερα κλείσουν ή μειωθεί το μέγεθος τους.

# Τα μέτρια περιμεμβρανώδη και μυϊκά VSDs με Qp:Qs 1.5-2:1, χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια και εφ’ όσον το νεογνό αναπτύσσεται φυσιολογικά και οι πνευμονικές του αντιστάσεις είναι σχεδόν φυσιολογικές, χρειάζονται συνήθως παρακολούθηση μέχρι τα 5 χρόνια μήπως υπάρξει αυτόματο κλείσιμο τους.

# Αν υπάρχει μη αναστρέψιμη πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, δεν γίνεται εγχείρηση γιατί δεν παρατείνεται η ζωή.

ΜΗ αναστρέψιμη πνευμονική αρτηριακή υπέρταση = Οι πνευμονικές αντιστάσεις (PVR) παραμένουν πάνω από 8 μονάδες Wood, ακόμη και μετά από δοκιμασία αγγειοδιαστολής).]

Ο ΤΡΟΠΟΣ ΤΗΣ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗΣ

Οι τρόποι σύγκλεισης:

1) Χειρουργική σύγκλειση: Για όλα τα ΜΗ μυϊκά VSDs (η θνητότητα της εγχείρησης είναι <2%). Η οπή καλύπτεται με μόσχευμα που εντοιχίζεται σε 6 μήνες, καλυπτόμενο από ενδοθήλιο.

2) Διαδερμική σύγκλειση μπορεί να γίνει σε μεγάλα μυϊκά VSDs με τη συσκευή Amplatzer Muscular VSD Occluder που εισάγεται μέσω καθετήρα από τα μηριαία αγγεία.

Για τα περιμεμβρανώδη VSDs γίνονται προσπάθειες διαδερμικής σύγκλεισης με διάφορες συσκευές, αλλά το FDA δεν έχει εγκρίνει καμία από αυτές προς το παρόν.

3) Υβριδική σύγκλειση γίνεται σε μεγάλα μυϊκά VSDs σε νεογνά.

(Μετά από στερνοτομή και χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (με πάλλουσα καρδιά), γίνεται διάτρηση με βελόνα της δεξιάς κοιλίας και τοποθέτηση της συσκευής Amplatzer Muscular VSD Occluder μέσω καθετήρα.)

4) Σε νεογνά <3 μηνών (ή σε πολύ ασθενή νεογνά) μπορεί να γίνει ανακουφιστική προσωρινή περίδεση της πνευμονικής αρτηρίας (pulmonary artery banding) με αυτο-απορροφούμενο υλικό, αν υπάρχουν πολλά μυϊκά VSDs (Swiss-cheese type) ή αν το VSD είναι σε δύσκολη θέση ή αν συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες.

Αργότερα, αν τα VSDs δεν κλείσουν μόνα τους, γίνεται η συνήθης σύγκλειση που αναφέρεται πιο πάνω.

Η ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Η σωματική δραστηριότητα επιτρέπεται ελεύθερα σε ανθρώπους με μικρά VSDs και φυσιολογική λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας όπως σε όσους έχει γίνει σύγκλειση του.

Όσοι έχουν πνευμονική αρτηριακή υπέρταση απαγορεύεται η έντονη και η ανταγωνιστική άσκηση και η άνοδος σε υψόμετρο > 1500 μέτρα.

Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Η Βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα μπορεί να συμβεί σε 1:500 ανά έτος σε μη επιδιορθωμένο VSD.

Πρόληψη Βακτηριακής Ενδοκαρδίτιδας χρειάζεται μόνο:

α) Σε περίπτωση συνδρόμου Eisenmenger. β) Για 6 μήνες μετά από επιδιόρθωση (χειρουργική ή διαδερμική) γ) Για όλη τη ζωή αν υπάρχει υπολειπόμενη διαρροή αίματος μετά την επιδιόρθωση. δ) Αν έχει συμβεί βακτηριακή Ενδοκαρδίτιδα.

ΤΑ VSDs ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

Συνήθως τα VSDs που παρατηρούνται στους ενήλικες είναι είτε μικρά άνευ σημασίας (Qp:Qs <1.5:1) είτε μεγάλα με σύνδρομο Eisenmenger είτε μέτρια (Qp:Qs 1.5-2:1) που δεν έγινε σύγκλειση. Επίσης μπορεί να υπάρχει διαρροή σε VSD που χειρουργήθηκε στην παιδική ηλικία.

Η ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΤΟΥ VSD ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

# Σε ενήλικες που έχουν VSD θα γίνει σύγκλειση αν: Υπάρχει διάταση αριστερής κοιλίας, το Qp:Qs είναι ≥1.5:1 και δεν υπάρχει απαγορευτική πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (η PVR πρέπει να είναι < 5 WU).

[Δηλαδή πρέπει η συστολική πίεση στη πνευμονική αρτηρία να είναι λιγότερη από το 50% της συστολικής πίεσης στην αορτή και οι πνευμονικές αρτηριακές αντιστάσεις να είναι λιγότερες από το 1/3 της συστηματικής κυκλοφορίας.]

# Επιπλέον αν υπάρχει VSD τύπου 1 ή τύπου 2, που δημιουργεί επιδεινούμενη ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, θα γίνει χειρουργική σύγκλειση του (οδηγία τύπου ΙΙα).

# Χειρουργική σύγκλειση χρειάζεται και σε ενήλικες που έχουν παρουσιάσει στο παρελθόν βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (οδηγία τύπου IIa σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες).