ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ – ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

- Αναρτήθηκε στις : 22/04/2019 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 28/12/21

Η Υπέρταση προκαλεί Χρόνια Νεφρική Νόσο (Ανεπάρκεια), όμως και η Χρόνια Νεφροπάθεια (συμπτωματική ή όχι) συνοδεύεται (ή και προκαλεί) ως και στο 90% από Υπέρταση.

Η μείωση της ψηλής αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς μειώνει τον Καρδιαγγειακό τους κίνδυνο, σε όσους δε επιπλέον έχουν και Χρόνια Νεφρική Νόσο, μειώνει το ρυθμό επιδείνωσης της.

ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ- ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς είναι αυτή να κατέβει στα 120-130 / <80 mmHg για τους μικρότερους των 65 ετών και στα 130-140/<80 mmHg για τους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Αν όμως υπάρχει Λευκωματουρία (> 300-1000 mg/ημέρα), ο στόχος είναι για όλους τα 120-130 / <80 mmHg.

ΤΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

α) Αν υπάρχει Λευκωματουρία (>300 mg/g) προτιμάται έναρξη της θεραπείας με αναστολέα RAAS (σε eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min) και αν δεν επαρκεί για τη μείωση της πίεσης, προστίθεται Ανταγωνιστής Ασβεστίου ή/και Διουρητικό. (Δες πιο κάτω).

>> Σε Λευκωματουρία (>300 mg/g) και ύπαρξη Σ. Διαβήτη χορηγείται αναστολέας των υποδοχέων SGLT2 (αν το eGFR είναι >25 mL/min), όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

β) Αν δεν υπάρχει Λευκωματουρία η έναρξη της θεραπείας θα γίνει με 1 ή 2 από τα επόμενα: Αναστολέας RAAS, Ανταγωνιστής Ασβεστίου, Διουρητικό.

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 3 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Οι αναστολείς RAAS: α) Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ACE inhibitors) ή β) οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες ή ARBs). (Δες πιο κάτω)

Αυτοί χορηγούνται ιδίως αν υπάρχει Λευκωματουρία με ACR (Αlbumin : Creatinine Ratio) > 300 mg/g ή Σ. Διαβήτης.

>> Αν όμως με τη χορήγηση τους η Κρεατινίνη αυξηθεί >30% αυτοί διακόπτονται.

2) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs), π.χ. Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), Lercanidipine (Zanidip), Manidipine (π.χ. Manyper)

3) Τα Διουρητικά κυρίως τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis) κλπ.

>> Σε ύπαρξη πολυκυστικής νεφρικής νόσου, τα διουρητικά ΔΕΝ χορηγούνται.

>> Αν το eGFR είναι <30 mL/min, χορηγείται διουρητικό της αγκύλης, π.χ. Lasix, αντί για θειαζιδικό διουρητικό)

>> Αν το eGFR είναι >30 mL/min και αν χρειάζεται, μπορεί να προστεθούν στο Lasix και θειαζιδικά διουρητικά, όπως η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) ή παρόμοια όπως η Indapamide (π.χ. Fludex).

Αν η πίεση παραμένει ψηλή προστίθενται:

4) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα, οι β-αποκλειστές που μεταβολίζονται από το ήπαρ, όπως: Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Metoprolol (π.χ. Lopresor).

5) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα και άλλα φάρμακα με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. Moxonidine – Fisiotens) ή στους α- υποδοχείς (π.χ. Doxazosin – Cardura).

6) Αν το eGFR είναι >45 mL/min και το Κάλιο είναι χαμηλό μπορεί να προστεθεί Ανταγωνιστής της Αλδοστερόνης, όπως η Finerenone (μη στεροειδής αποκλειστής), η Spironolactone (π.χ. Αldactone), η Eplerenone (π.χ. Inspra).

7) Αν η πίεση παραμένει ψηλή μπορούν να προστεθούν και αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, ακόμη και αν ΔΕΝ υπάρχει Σ. Διαβήτης, όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

Πρόσφατη μελέτη (2021) από την Ελβετία αναφέρεται στην Υπέρταση σε Νεφρική Νόσο και οπτικοποιεί τα συμπεράσματα στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα.

[a): Οι αναστολείς RAAS θα χρειαστεί να διακοπούν κυρίως, σε βαρειά υπερκαλιαιμία (που δεν μπορεί να διορθωθεί αλλιώς), σε επίμονη συμπτωματική υπόταση, σε μεγάλη πτώση του eGFR ή αν με την έναρξη τους αυξηθεί η Κρεατινίνη > 30%]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

Άρθρο από το Εδιμβούργο, 2019, Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/#CR46

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018) για την υπέρταση σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ RAAS (ACE INHIBITORS ή ARBS) ΚΑΙ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οι αναστολείς του RAAS (ACE inhibitors ή ARBs) προσφέρουν νεφροπροστασία, πέρα από αυτήν που οφείλεται στην μείωση της πίεσης, επειδή μειώνουν την αποβολή Λευκώματος από τα Νεφρά (κατά 35-40%), ακόμη και χωρίς να υπάρχει υπέρταση, οπότε αποτελούν την πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Λευκωματουρία (Διαβητικούς ή μη).

Επίσης αυτοί αποτελούν πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Γνωρίζουμε ότι είναι ωφέλιμο (λόγω νεφροπροστασίας) και σχεδόν ασφαλές να χορηγούνται οι αναστολείς του RAAS σε ελαφρά και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (δηλαδή με eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min).

Όμως σε όσους έχουν βαρύτερη Νεφρική Ανεπάρκεια 4^ου + 5^ου σταδίου (eGFR < από 30 ml/min) που δεν συνοδεύεται από λευκωματουρία, φαίνεται ότι οι αναστολείς του RAAS επιδεινώνουν τη Νεφρική βλάβη.

Ερώτημα: Αν η νεφρική λειτουργία επιδεινωθεί (eGFR < 30 mL/min) ενώ χορηγούνται ανταγωνιστές RAΑS, τους διακόπτουμε ?

Αν συνεχίσει η χορήγηση τους, μειώνονται οι θάνατοι (απόλυτη μείωση 13.6%/5ετία), μειώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια (απόλυτη μείωση 11.9%/5ετία), αλλά αυξάνεται ο κίνδυνος για ανάγκη τεχνητού νεφρού (απόλυτη αύξηση 8.3%/5ετία).

https://jasn.asnjournals.org/content/32/2/424

Άλλη μελέτη δείχνει καρδιαγγειακό όφελος, χωρίς σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2762699

Περιμένουμε και τα αποτελέσματα της μελέτης STOP-ACEi για να γνωρίζουμε αν μπορούμε να συνεχίζουμε τους αναστολείς RAAS σε βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια (eGFR μικρότερο από 30 ml/min).

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Η μείωση της πίεσης στους υπερτασικούς, μερικές φορές συνοδεύεται από αύξηση της Κρεατινίνης (δείκτης Νεφρικής βλάβης), ιδίως αν το αντι-υπερτασικό φάρμακο που χρησιμοποιείται ανήκει στους αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS). (για τους αναστολείς του συστήματος RAAS δες πιο κάτω)

Περίπου το 15% των ανθρώπων που αρχίζουν να λαμβάνουν αναστολείς RAAS θα παρουσιάσει αύξηση της Κρεατινίνης πάνω από 10%.

Αυτή η αύξηση της Κρεατινίνης συνυπάρχει (δεν συνδέεται αιτιολογικά) κυρίως με επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας, με Καρδιακή Ανεπάρκεια και με αύξηση της ολικής θνητότητας (ιδίως αν προϋπήρχε eGFR < 45 ml/min).

Η αύξηση της Κρεατινίνης από την μείωση της πίεσης οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης.

Ειδικότερα για τους αναστολείς του συστήματος RAAS η αύξηση της Κρεατινίνης συνήθως οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης, κυρίως γιατί αυτοί εμποδίζουν τη σύσπαση του απαγωγού αρτηριολίου του νεφρώνα και ΟΧΙ σε τραυματισμό των νεφρών.

Ίσως η αύξηση της Κρεατινίνης σε όσους λαμβάνουν αναστολείς RAAS αποκαλύπτει άγνωστη Νεφροπάθεια (οπότε η αύξηση της Κρεατινίνης θεωρείται σαν δείκτης αυξημένου κινδύνου).

Η μακροχρόνια σημασία της αύξησης της Κρεατινίνης δεν είναι γνωστή ακόμη. Πάντως σε όσους παρατηρηθεί αύξηση της Κρεατινίνης με την έναρξη αναστολέα RAAS, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κυρίως για επιδείνωση Νεφρικής Ανεπάρκειας και πρόκληση Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Βάσει των Αγγλικών οδηγιών (NICE):

Συνιστάται έλεγχος της Κρεατινίνης (και του Καλίου του αίματος) πριν και μετά (10 μέρες) την έναρξη, ή την αύξηση δόσης των αναστολέων RAAS και αν η Κρεατινίνη αυξηθεί και παραμένει αυξημένη (σε 2 διαδοχικές μετρήσεις) περισσότερο από 30% ή το eGFR μειωθεί > 25% συστήνεται διακοπή τους ή μεγάλη μείωση της δόσης και επανέλεγχος και αν χρειάζεται, χορηγούνται αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

Η διακοπή συστήνεται αν δεν υπάρχει υπο-ογκαιμία (π.χ. από πυρετό), ούτε χρησιμοποίηση αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs). Αν δεν υπάρχει εξήγηση για την αύξηση της Κρεατινίνης πρέπει να ελέγχεται μήπως υπάρχει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

## Γενικά αν το eGFR μειωθεί, αλλά λιγότερο από 25% στις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας (αναμενόμενη μείωση) και σταθεροποιηθεί μετά από 7-15 μέρες, χωρίς άλλη πτώση, συνεχίζεται η θεραπεία.

Αν όμως συνεχίσει η πτώση του eGFR ή αν είναι μεγαλύτερη από 25%, τότε θα γίνει διακοπή ή μείωση του αναστολέα RAAS και αν χρειάζεται, θα χορηγηθούν αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις οδηγίες του National Kidney Foundation

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας (π.χ. σε αιμορραγία ή αφυδάτωση) έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή.

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο, την Ρενίνη, στο αίμα (αυτή αποτελεί την πρώτη ουσία του συστήματος).

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS, το μπλοκάρουν σε διάφορα σημεία του, ώστε να εμποδίζεται η τελική διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

[Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη – ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).]

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS είναι κυρίως α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες (οι Αναστολείς της Ρενίνης, π.χ. Aliskiren – Rasilez) σπάνια χρησιμοποιούνται.

α) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (ή α-Μ.Ε.Α. ή ACE inhibitors) είναι:

Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

β) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ή Σαρτάνες ή ARBs) είναι:

Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.