ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ
ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)
Χρόνια Νεφρική Νόσος (CKD) ονομάζεται η ύπαρξη, για περισσότερο από 3 μήνες, μείωσης της νεφρικής λειτουργίας ή/και η ύπαρξη νεφρικής κατασκευαστικής βλάβης (συχνά αυτή φαίνεται από την ύπαρξη Λευκώματος στα ούρα ή πάθησης σε απεικονιστική εξέταση).
Η Χρόνια Νεφρική Νόσος υπάρχει περίπου στο 10%-15% του πληθυσμού.
Η Χρόνια Νεφρική Νόσος συχνά συνυπάρχει με Καρδιαγγειακές παθήσεις, αν δε υπάρχει βαρειά Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (eGFR < 30 mL/min), ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 3.6 φορές.
Η βαρύτητα και η ταξινόμηση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου εξαρτάται κυρίως από 2 παράγοντες: Από τη λειτουργικότητα τους, το GFR (δες πιο κάτω) και από την ποσότητα Λευκώματος στα ούρα 24ωρου.
Αν το eGFR είναι >60 ml/min/1.73 m2 και δεν υπάρχουν δείκτες Νεφρικής Νόσου (Λευκωματουρία, Αιματουρία, Ιστολογικές ανωμαλίες, Ηλεκτρολυτικές διαταραχές από νεφρική βλάβη, πολυκυστικοί νεφροί, Νεφροπάθεια από κατακράτηση ούρων κλπ.), τότε δεν υπάρχει Χρόνια Νεφρική Νόσος.
Δυστυχώς σε εύρεση eGFR μεταξύ 60 και 90 ml/min (κατηγορία G2) δεν είμαστε σίγουροι ότι πράγματι υπάρχει μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών. Το eGFR πιθανώς δείχνει ψεύτικα χαμηλότερο από την πραγματικότητα.
Στο ανωτέρω σχήμα, όπου υπάρχει κόκκινο χρώμα, η Νεφρική βλάβη είναι μεγάλη και όπου υπάρχει πράσινο χρώμα, πιθανώς δεν υπάρχει Νεφρική βλάβη. Τα άλλα χρώματα δείχνουν ενδιάμεσες καταστάσεις.
Οι ασθενείς με eGFR < 15 mL/min, έχουν τελικό στάδιο Νεφρικής βλάβης (ESRD) ή Νεφρική Ανεπάρκεια.
Σ’ αυτούς θα χρειαστεί διάλυση – κάθαρση (αιμο-κάθαρση σε τεχνητό νεφρό ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή μεταμόσχευση, αν το eGFR κατέβει στα 6 mL/min/1.73 m2 ή/και αν εμφανιστούν συμπτώματα ουραιμίας (εξάντληση, μούδιασμα, σύγχυση, ανορεξία, εμετοί, ναυτία, απώλεια βάρους, κράμπες, οπτικές διαταραχές, δίψα, κνησμός κλπ.), κατακράτησης υγρών, ανθεκτικής υπερκαλιαιμίας ή οξέωσης κλπ.
Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΚΑΙ ΤΟ ΛΕΥΚΩΜΑ ΣΤΑ ΟΥΡΑ
Φυσιολογικά δεν υπάρχει Λεύκωμα στα ούρα ή υπάρχει λιγότερο από 30 mg στο 24ωρο. Όσο περισσότερο το λεύκωμα στα ούρα τόσο μεγαλύτερη είναι η βλάβη των νεφρών.
# Το Λεύκωμα στα ούρα από 30 ως 300 mg/ ανά 24ωρο ονομάζεται Μικρο-λευκωματινουρία και πάνω από 300 mg/ ανά 24ωρο, ονομάζεται Λευκωματουρία.
# Για έλεγχο της ποσότητας λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου, προτιμάται να υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη σε mg/dL και να διαιρείται δια την Κρεατινίνη του ιδίου δείγματος των ούρων σε g/dL.
# Το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα (ACR = Αlbumin : Creatinine Ratio) και εκφράζεται σε mg/g.
Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ
Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).
Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).
[Η Κρεατινίνη είναι η τελική άχρηστη ουσία του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών.
Αυτή παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.
Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.
Άλλος πιο ευαίσθητος δείκτης της βλάβης των νεφρών είναι η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα).]
Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).
Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.
Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.
# Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου. Αυτό αναγράφεται σαν e– GFR, όπου το e σημαίνει estimated.
### Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:
http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm
Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.
# Σε όσους έχουν ήδη νεφρική βλάβη (με <60 ml/min), καλύτερα η GFR να υπολογίζεται με τον τύπο MDRD, στην ακόλουθη διεύθυνση:
https://ukidney.com/nephrology-resources/egfr-calculator
ΟΙ ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
Όταν καταναλωθεί πρωτεΐνη αυξάνεται παροδικά το GFR (αυξάνεται η πίεση και η διήθηση στον νεφρώνα), ώστε να αποβάλει το τελικό προϊόν καταβολισμού (ουρία – urea nitrogen) των πρωτεϊνών.
Το αποτέλεσμα είναι ότι η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών μακροχρόνια, μειώνει την νεφρική λειτουργία ακόμη περισσότερο (επιβαρύνει – τραυματίζει τον νεφρώνα) σε όσους την έχουν ήδη μειωμένη, έστω και ελαφρά.
Οι δίαιτες χαμηλής πρωτεΐνης χρησιμοποιούνται για να μην επιδεινωθεί η Νεφρική Ανεπάρκεια, όμως η αποτελεσματικότητα τους δεν είναι σίγουρη.
Στις τελευταίες Νεφρολογικές οδηγίες του 2022, συνιστάται η Μεσογειακή διατροφή και αναφέρεται ότι δεν βρέθηκε διαφορά ανάμεσα σε πρωτεϊνική δίαιτα 0.8 ως >1.0 g/kg/ημέρα και σε δίαιτα 0.5 – 0.6 g/kg/ημέρα. (Στους διαβητικούς συνιστάται πρωτεϊνική δίαιτα 0.6 – 0.8 g/kg/ημέρα)
https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(21)00764-2/fulltext
Συνιστάται σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια με eGFR 15-45 ml/min, να καταναλώνεται λιγότερη ποσότητα πρωτεϊνών, ΟΧΙ όμως κάτω από 0.7 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα, σύμφωνα με το ύψος και μέχρι 0.8 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα.
Συνεπώς σε όσους έχουν eGFR 15 – 60 ml/min και δεν έχουν νεφρωσικό σύνδρομο, συνιστάται η λήψη 42 ως 68 γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης / ημέρα, ανάλογα με το ύψος τους (από 1.5 ως 1.9 μέτρα ύψος).
>> Για άνθρωπο με ύψος 1.75 μέτρα λαμβάνονται 57 γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης / ημέρα,
(Δες πιο κάτω τι σημαίνει καθαρή πρωτεΐνη)
* Όσοι βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, λαμβάνουν περισσότερη ποσότητα πρωτεϊνών, 1.2 gr/κιλό σωματικού βάρους.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-recommendations#information-and-education
https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline
Αυτές θα είναι κυρίως φυτικές (π.χ. όσπρια, ξηροί καρποί) και επίσης από γαλακτοκομικά με λίγα λιπαρά.
Έχει βρεθεί στο γενικό πληθυσμό ότι οι πρωτεΐνες από κόκκινο κρέας και χοιρινό, επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία ενώ οι πρωτεΐνες από φυτικές πηγές, από ψάρια, από κοτόπουλο, από γαλακτοκομικά, από αυγά μειώνουν τον κίνδυνο επιδείνωσης της.
https://jasn.asnjournals.org/content/28/1/304.long
# Σε ηλικιωμένους, σε οξεία λοίμωξη, σε όσους παρουσιάζουν απώλεια πρωτεϊνών και ενέργειας από το σώμα (PEW -protein energy wasting), η λήψη πρωτεΐνης πρέπει να αυξάνεται στο 1 g/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα.
[PEW: Καχεξία, με Αλβουμίνη αίματος < 40.0 g/L, Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) < 22.3 kg/m2, μάζα σκελετικών μυών (skeletal muscle mass SMM) < 19.7 kg για τις γυναίκες και <26.9 kg για τους άντρες.]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26886110
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356719/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6061255/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4966713/
Όμως έχει βρεθεί ότι αν υπάρξει μείωση των προσλαμβανόμενων πρωτεϊνών, κάτω από 0.8 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα και διαρκέσει για καιρό, αυξάνεται κατά 35% ο κίνδυνος θανάτου κυρίως από νεοπλασίες και λοιμώξεις, τόσο για τους νεφροπαθείς όσο και για τους μη νεφροπαθείς.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/
https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf
Στην ακόλουθη διεύθυνση του Αμερικανικού Υπουργείου Γεωργίας φαίνονται τα συστατικά ανά τρόφιμο:
https://fdc.nal.usda.gov/index.html
Ανά 100 γραμμάρια τροφίμου, υπάρχουν τα ακόλουθα γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης:
Κρέας μαγειρεμένο: Μοσχάρι, χωρίς λίπος: 28-36 / Κουνέλι: 30 / Αρνί χωρίς λίπος: 28 / Χοιρινό, χωρίς λίπος: 30 / Κοτόπουλο, Γαλοπούλα και άλλα πουλερικά χωρίς λίπος: 27-33
Ψάρια μαγειρεμένα: 18-31
Θαλασσινά μαγειρεμένα: Σουπιά 20-30 / Χταπόδι 18-30 / Καλαμάρι 18-25/ Γαρίδα: 18- 24 / Καβούρι: 17- 24 / Αστακός: 19 / Καραβίδα: 15-18 / Αχιβάδες: 15-20 / Χτένια: 17- 20 / Στρείδια: 15- 19 / Μύδια: 16
Τυριά: 14-38
Σπόροι π.χ. κολοκυθόσποροι ψημένοι: 18-30
Ξηροί καρποί ξεροί -ψημένοι: 14-28
Όσπρια μαγειρεμένα: 8- 10
Αυγά: 13/100 γρ. (Το μέτριο αυγό περιέχει περίπου 3.5 γραμμάρια πρωτεΐνης στο ασπράδι και περίπου 2.5 γραμμάρια στον κρόκο, σύνολο 6)
Ψωμί: 9
Αρακάς: 5-6
Μακαρόνια βρασμένα: 5-6
Γιαούρτι: 3- 8
Κινόα μαγειρεμένη: 5
Ρύζι μαγειρεμένο: 3- 6
Γάλα: 3- 5
ΑΛΛΕΣ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
# Πρέπει να χρησιμοποιείται ελάχιστο μόνο αλάτι (NaCl) στο φαγητό. Επιτρέπονται μέχρι 4 γραμμάρια αλατιού (περίπου το μισό από το κουταλάκι του γλυκού), ασχέτως αν αυτό είναι το συνηθισμένο αλάτι που γνωρίζουμε ή το αλάτι Ιμαλαΐων ή κάποιο άλλο αλάτι.
# Επίσης θα πρέπει να μειωθούν τα τρόφιμα με Φωσφόρο (<700 mg/ημέρα) και Κάλιο (Εσπεριδοειδή, Μπανάνες, Φράουλες, Χυμοί φρούτων, Αποξηραμένα φρούτα / Μπρόκολα, Καρότα, Πατάτες, Κουνουπίδι, Αρακάς, Ντομάτες, Μανιτάρια / Κρέας / Μύδια / Ξηροί καρποί / Σοκολάτα, Τσάι, Καφές κλπ.).
# Χρειάζεται να ελαττωθεί το σωματικό του βάρος στο προβλεπόμενο από το ύψος (Ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25). Αυτή η παρέμβαση θεωρείται η σπουδαιότερη.
# Χρειάζεται να υπάρχει συχνή άσκηση κυρίως με βάδισμα περίπου 5 χιλιομέτρων την ώρα, τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την εβδομάδα, διαιρεμένο σε 3 ως 5 φορές.
# Χρειάζεται να μειωθεί η κατανάλωση αλκοόλ. Επιτρέπονται λιγότερα από 20-30 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος ημερησίως για τον άντρα και λιγότερο από 10-20 γραμμάρια για την γυναίκα. (π.χ επιτρέπονται μέχρι 200 γραμμάρια κρασί την ημέρα για τον άντρα και μέχρι 120 γραμμάρια για την γυναίκα.
# Επίσης χρειάζεται να διακοπεί το κάπνισμα και να διορθωθεί η αυξημένη Χοληστερίνη.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733
https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long
https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962
https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038
https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/
https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm
https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/
