Η ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ (ΜΕ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ)

- Αναρτήθηκε στις : 28/10/2019 από Πισσαρίδης Κώστας

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας (Mitral regurgitation ή MR) λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο, αντί μόνο στην αορτή όπως είναι το σωστό.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

Οι άνθρωποι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ποσοστό 12.5%.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να είναι πρωτοπαθής, από βλάβη δομικών στοιχείων της βαλβίδας (γλωχίνων, τενοντίων χορδών, θηλοειδών μυών) ή να είναι δευτεροπαθής, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας από καρδιακή ανεπάρκεια, με φυσιολογική όμως βαλβίδα (π.χ. από στεφανιαία νόσο, διατατική μυοκαρδιοπάθεια κλπ.)

[Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (παλιότερα ήταν συχνή η βλάβη της από ρευματικό πυρετό).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.]

Η βαρειά πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αργότερα οδηγεί σε οξύ πνευμονικό οίδημα και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν δεν διορθωθεί προκαλεί τελικά θάνατο (περίπου 50% στην 5ετία).

Η θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι φαρμακευτική και αν χρειάζεται και επεμβατική.

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Σε όσους έχουν βαρειά πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η εγχείρηση αποτελεί την πρώτη επιλογή σε ανθρώπους:

α) με έντονα συμπτώματα

β) σε ασυμπτωματικούς με κολπική μαρμαρυγή ή με συστολική πνευμονική υπέρταση (> 50 mm Hg) ή αν το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι < 60% (ή η LVESD ≥45 mm)

[ή αν η LVESD είναι ≥40 mm και επιπλέον υπάρχει: είτε μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (≥60 mL/m² BSA) είτε πρόπτωση της μιτροειδούς με την άκρη της γλωχίνας να γυρνά προς τον αριστερό κόλπο (flail leaflet).]

# Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Συνιστάται σχεδόν μόνο αν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε εγχείρηση bypass και η δευτεροπαθής ανεπάρκεια είναι βαριά.

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση της βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) αντί της αντικατάστασης της, εφ’ όσον το επιτρέπει η ανατομία της βαλβίδας.

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική (για μικρότερους των 65-70 ετών) είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια).

Όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν μπορεί να διενεργηθεί εγχείρηση λόγω πολύ μεγάλου κινδύνου θανάτου (από μεγάλη ηλικία, από μείωση της σύσπασης της αριστερής κοιλίας ή από τη συνύπαρξη βαρειών παθήσεων).

Λόγω αυτής της ανάγκης κατά τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί μέθοδοι που βελτιώνουν την ανεπάρκεια, χωρίς να γίνεται εγχείρηση.

[Σε εγχείρηση της μιτροειδούς βαλβίδας με ταυτόχρονη βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας βαλβίδας (σε μέτρια ή ελαφριά ανεπάρκεια της), συγκριτικά με την εγχείρηση της μιτροειδούς μόνο: Στα 2 χρόνια μειώθηκε η πιθανότητα αύξησης της βαρύτητας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας αλλά αυξήθηκε η ανάγκη για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (κυρίως λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού) από το 2.5% στο 14.1%/

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331418

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει.

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση” των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott, με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται μια βαλβίδα Sapien 3 που τοποθετείται στη θέση μιας χαλασμένης βιολογικής βαλβίδας της μιτροειδούς (αυτή είχε τοποθετηθεί παλιότερα με εγχείρηση).

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)