ΣΤΗΘΑΓΧΗ ή ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΕ “ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ” ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ (INOCA) KAI ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (CMD)

- Αναρτήθηκε στις : 08/12/2019 από Πισσαρίδης Κώστας

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Γνωρίζουμε ότι η Ισχαιμία και το σύμπτωμα της, ο στηθαγχικός πόνος, μπορεί να προκληθούν από μια αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία) αλλά γνωρίζουμε ότι μπορεί να προκληθούν και από διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Περίπου το 50% των γυναικών και το 15% των αντρών που διερευνούνται για ύπαρξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου και το αποτέλεσμα της, τον στηθαγχικό πόνο, δεν εμφανίζουν σημαντική αποφρακτική στένωση στη στεφανιογραφία.

Η διαφορά γυναικών – αντρών, οφείλεται σε γενετικές και σε ορμονικές διαφορές (π.χ. μείωση οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση).

# Η ύπαρξη στηθαγχικού πόνου ή/και η ισχαιμίας σε διαγνωστική εξέταση, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες, λέγεται INOCA. (Παλιά η INOCA λεγόταν στεφανιαίο ή καρδιακό Σύνδρομο Χ).

Η INOCA μπορεί να οφείλεται κυρίως σε έναν ή περισσότερους μηχανισμούς: Σε διάχυτη, μη αποφρακτική, αθηρωμάτωση στεφανιαίας αρτηρίας, σε Δυσλειτουργία της Μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών, σε παροδικό Σπασμό επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών.

# Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (CMD) οφείλεται κυρίως σε συνδυασμό αύξησης των αντιστάσεων και μείωσης της διαστολής της μικροκυλοφορίας της καρδιάς.

Αυτή συνυπάρχει συνήθως με στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, κυρίως μη σημαντική και προκαλεί σχεδόν το 60% των περιπτώσεων της INOCA.

Η CMD πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη που προκαλεί, αυξάνει την θνητότητα (διπλασιάζει τους καρδιακούς θανάτους στις γυναίκες) και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογική σύσπαση της καρδιάς (κλάσμα εξωθήσεως > 50%).

# Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (VSA) είναι η στηθάγχη που οφείλεται σε παροδικό σπασμό των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών.

Η VSA εμφανίζεται κυρίως σε νεότερους, ιδίως καπνιστές, στην ξεκούραση και περισσότερο στις πρώτες πρωινές ώρες.

Δυστυχώς στην καθημερινή πρακτική δεν χορηγούμε φαρμακευτική θεραπεία, αν δεν βρεθεί σημαντική στένωση σε στεφανιαία αρτηρία σε ανθρώπους με στηθάγχη ή/και ισχαιμία (INOCA), με αποτέλεσμα αυτοί να παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιακού θανάτου.

# Η θεραπεία της INOCA είναι:

i) οι αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

ii) αν βρεθεί μειωμένη η ικανότητα διαστολής των αρτηριολίων ή σπασμός των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών (με παθολογική δοκιμασία ενδοστεφανιαίας Ακετυλχολίνης), χορηγούνται ανταγωνιστές Ασβεστίου (CCBs) και Νιτρώδη μακράς δράσεως.

iii) αν βρεθεί αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (και φυσιολογική δοκιμασία Ακετυλχολίνης), χορηγούνται β-αναστολέας, α-ΜΕΑ, Στατίνη και Ασπιρίνη.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η INOCA

INOCA ονομάζεται η ύπαρξη ξεκάθαρης στηθάγχης ή/και ευρημάτων ισχαιμίας σε διαγνωστική εξέταση, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικών στενώσεων στις επικάρδιες στεφανιαίες αρτηρίες.

[Σε αντιστοιχία MINOCA είναι η ύπαρξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΧΩΡΙΣ την ύπαρξη σημαντικής στένωσης στην αντίστοιχη επικάρδια στεφανιαία αρτηρία

(INOCA = Ischemia and No Obstructive Coronary Artery disease / MINOCA = Myocardial Infarction and No Obstructive Coronary Artery disease)]

Σημαντικές στενώσεις σημαίνει ανατομικές στενώσεις > 50%, όμως πριν λίγους μήνες η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία πρόσθεσε, για διαγνωστικούς λόγους, στις μη σημαντικές στενώσεις και αυτές με στένωση <90% που έχουν φυσιολογικό FFR ή iFR (= μη σημαντική μείωση της πίεσης μετά τη στένωση).

(Ισχαιμία = μειωμένη προσφορά αίματος στα μυοκαρδιακά κύτταρα, συγκριτικά με τη ζήτηση του από αυτά)

Η INOCA μπορεί να οφείλεται σε μια ή περισσότερες από τις πιο κάτω αιτίες:

α) σε διάχυτη, μη αποφρακτική, αθηρωμάτωση στεφανιαίας αρτηρίας με μειωμένη ροή εξ’ αιτίας της, με μειωμένο CFR (δες πιο κάτω) με αυξημένο score Ασβεστίου και ευρήματα της σε ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι μεταβολές του CFR ανάλογα με την ύπαρξη εστιακής στένωσης ή/και διάχυτης αθηρωμάτωσης, χωρίς και με θετικό remodeling (Artgm = Στεφανιογραφία).

β) σε στένωση μικρότερη από 50% με μειωμένη ροή μετά από αυτήν (μειωμένο CFR και μειωμένο FFR ή iFR).

γ) σε Δυσλειτουργία της Μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (Coronary Microvascular Dysfunction – CMD), που προκαλεί μικροαγγειακή στηθάγχη (MicroVascular Angina – MVA).

δ) σε Λειτουργικές παροδικές στενώσεις επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών από παροδικό σπασμό τους (VasoSpastic Angina – VSA) ή από ενδο-μυοκαρδιακή γέφυρα.

ε) Υπάρχει βέβαια και η περίπτωση της ψευδώς θετικής δοκιμασίας ισχαιμίας (αν δεν συνυπάρχει στηθαγχικός πόνος), αλλά το πιθανότερο είναι ότι υπάρχει μια ή περισσότερες από τις πιο πάνω αιτίες.

Οι ασθενείς με INOCA πρέπει να ελέγχονται για τις αιτίες της και να χορηγείται θεραπεία ανάλογα με την αιτία που την προκαλεί, όπως και να αρχίζουν Υγιεινο-διαιτητικά μέτρα.

Ο έλεγχος θα γίνει με μέτρηση της μέγιστης προς τη βασική ροή στις στεφανιαίες αρτηρίες (CFR ) και των μικροαγγειακών αντιστάσεων και όπου χρειάζεται και με δοκιμασία Ακετυλχολίνης (vasoreactivity testing). (Δες πιο κάτω)

Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR ή με Stress CT myocardial perfusion imaging (CTCA/CTP) και ονομάζεται MFR (Myocardial Flow Reserve) και επιπλέον με διαθωρακικό Doppler στον LAD (πρόσθιο κατιόντα). (Δες πιο κάτω)

Για την αγγειοσυσπαστική στηθάγχη χρειάζεται να τοποθετηθεί Holter ΗΚΓφήματος. (Δες πιο κάτω)

Η ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ (MVA) ΚΑΙ

Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ (CMD)

Η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών, CMD, πέρα από την ισχαιμία και την στηθάγχη (πόνος ή ίσως δύσπνοια στην προσπάθεια) που προκαλεί, αυξάνει τη θνητότητα και φαίνεται ότι συμμετέχει στη δημιουργία της καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (preserved ejection fraction – HFpEF).

Η μικροαγγειακή στηθάγχη προκαλείται από τη μείωση της ποσότητας-ροής του αίματος που περνά από τη μικροκυκλοφορία.

Στο 70% περίπου των περιπτώσεων CMD συνυπάρχει διάχυτη, μη στενωτική αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών και μπορεί να συνυπάρχει και αποφρακτική στένωση τους.

Η CMD οφείλεται κυρίως:

είτε i) σε αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (Micro Vascular Resistance – MVR) στη μικροκυκλοφορία (μείωση της microcirculatory conductance), λόγω μείωσης του αυλού των αρτηριολίων ή λόγω μείωσης του αριθμού των τριχοειδών αγγείων.

είτε ii) σε μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων (arteriolar dysregulation) ή και σύσπαση τους, λόγω δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου τους ή/και των λείων μυϊκών ινών τους.

είτε iii) είναι δευτεροπαθής από υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (π.χ. σε βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτασική καρδιοπάθεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια) ή από φλεγμονή της μικροκυκλοφορίας (π.χ. σε μυοκαρδίτιδα, αγγειίτιδα).

i) Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ

Η αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων MVR, οφείλεται σε βλάβη της μικροκυκλοφορίας από την ηλικία και τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου.

[Αγγειακή αντίσταση είναι η αντίσταση που συναντά (και πρέπει να υπερνικήσει) το αίμα για να περάσει μέσα από τα αγγεία ώστε να δημιουργήσει ροή.]

Όταν αυξηθούν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR, δημιουργείται δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας των στεφανιαίων αρτηριών (CMD)

Όταν οι μικροαγγειακές αντιστάσεις MVR (Micro Vascular Resistance) είναι αυξημένες, μειώνεται η Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής ή CFR (Coronary Flow Reserve) κάτω από 2 και δημιουργείται σχετική αύξηση (ή ψευδο-φυσιολογικοποίηση) του FFR (από αύξηση της πίεσης μετά από επικάρδια στένωση).

Oι MVR μετρούνται είτε με thermodilution σαν IMR (παθολογικές > 25 U) είτε με καθετήρα Doppler σαν hMR (παθολογικές >2.5 mmHg/cm/s).

(IMR = Index of Microcirculatory Resistance / hMR hyperemic Microvascular Resistance)

Το CFR είναι ο λόγος της μέγιστης ροής στο ΣΥΝΟΛΟ της στεφανιαίας κυκλοφορίας, που προκαλείται με Αδενοσίνη (ή Regadenoson), προς τη βασική ροή και μετράται με αισθητήρα Doppler σε ενδοστεφανιαίο καθετήρα.

Ένα βασικό πρόβλημα της είναι ότι λόγω άγχους η βασική ροή είναι αυξημένη, οπότε το CFR εμφανίζεται ψευδώς μειωμένο (ίσως η χορήγηση ηρεμιστικού πριν βοηθά).

Σε νέα άτομα το CFR είναι >3.5 αλλά όσο μεγαλώνει η ηλικία, τόσο μικραίνει αυτό. Στις ηλικίες που μας ενδιαφέρουν το CFR φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2 – 2.5.

Το CFR μας πληροφορεί για τη ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ισχαιμία, δηλαδή τη μείωση της ροής από τη CMD, αλλά ταυτόχρονα και για τη μείωση της ροής από τυχόν υπάρχουσα εστιακή στένωση ή/και από διάχυτη αθηρωμάτωση.

[Το CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia) ή με CMR και ονομάζεται MFR (Myocardial Flow Reserve).

Επιπλέον στο διαθωρακικό Doppler (TTDE) στον LAD μπορεί να φανεί αναίμακτα το CFR στον LAD (προσθία κατιούσα στεφανιαία αρτηρία).

(H θετική δοκιμασία κοπώσεως με πτώση ST ≥0.1 mV, δείχνει ισχαιμία σε κυτταρικό επίπεδο).

(Σε ανθρώπους με μη σημαντικές στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες και μειωμένο CFR με αυξημένες μικροαγγειακές αντιστάσεις, η πρόγνωση είναι ίδια με όσους έχουν σημαντικές στενώσεις, ιδίως αν συνυπάρχει Σ. Διαβήτης.)]

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

# Η θεραπεία της μικροαγγειακής στηθάγχης με αύξηση των μικροαγγειακών αντιστάσεων (CFR <2.0 και IMR ≥25 units) και φυσιολογική δοκιμασία Ακετυλχολίνης είναι η συνήθης, με β-αναστολέα, α-ΜΕΑ, Στατίνη, Ασπιρίνη και αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

ii) Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΣΤΟΛΗΣ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΛΙΩΝ (ARTERIOLAR DYSREGULATION)

Η μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων προκαλεί μείωση του CFR και οφείλεται σε δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και μειωμένη χάλαση των λείων μυϊκών ινών των αρτηριολίων.

Προκαλείται δε, τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου: Υπέρταση, Σ. Διαβήτη, Κάπνισμα, Υπερχοληστεριναιμία, ηλικία, Μεταβολικό σύνδρομο, Νεφρική νόσος κλπ.

Σε μερικές περιπτώσεις αντί για μείωση της ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων, έχουμε αγγειοσύσπαση τους.

Αυτή θα διαγνωστεί από το σπασμό (< 90% της διαμέτρου του αυλού επικάρδιας αρτηρίας), τον στηθαγχικό πόνο και και τις μεταβολές στο κύμα ST του ΗΚΓφήματος, που προκαλεί η χορήγηση ενδοστεφανιαίας Ακετυλχολίνης.

# Η θεραπεία της μειωμένης ικανότητας διαστολής των αρτηριολίων, είναι η χορήγηση ανταγωνιστών Ασβεστίου (CCBs) και/ή Νιτρωδών μακράς δράσεως (παρόμοια με της στηθάγχης που οφείλεται σε σπασμό των επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών) και με αλλαγές στον τρόπο ζωής με διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους, άσκηση και υγιεινή διατροφή.

Ο ΣΠΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΠΙΚΑΡΔΙΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

ΚΑΙ Η ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ

Η στηθάγχη που οφείλεται σε παροδικό σπασμό επικάρδιων στεφανιαίων αρτηριών ονομάζεται αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (VasoSpastic Angina – VSA)

Αυτή η στηθάγχη εμφανίζεται κυρίως σε νεότερους, ιδίως καπνιστές, στην ξεκούραση και περισσότερο στις πρώτες πρωινές ώρες.

Οι άνθρωποι αυτοί έχουν παροδικές μεταβολές του κύματος ST του ΗΚΓφήματος την ώρα του στηθαγχικού πόνου. Αν η μεταβολή είναι ανάσπαση του κύματος ST, τότε ονομάζεται στηθάγχη Prinzmetal.

Για τη διάγνωση της θα χρειαστεί τοποθέτηση καταγραφικού ΗΚΓφήματος (Holter), ενδεχομένως και > 7 ημέρες και θα επιβεβαιωθεί με ενδοστεφανιαία χορήγηση Ακετυλχολίνης (με > 90% σπασμό του αυλού) ή Εργονοβίνης κατά τη διάρκεια “φυσιολογικής” Στεφανιογραφίας (ICA).

# Η θεραπεία της, είτε ο σπασμός δημιουργείται σε επικάρδια αρτηρία είτε σε αρτηριόλια, είναι η χορήγηση ανταγωνιστών Ασβεστίου (CCBs) και/ή Νιτρωδών μακράς δράσεως.