Μια νέα “μελέτη” (registry) έδειξε σε όσους έχουν χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο με στένωση 40-70%: Η τοποθέτηση stent στις στενώσεις που δημιουργούν ισχαιμία, μειώνει κατά 43% το σχετικό κίνδυνο θανάτου (2.8% vs 5.9%) στον 1 χρόνο, συγκριτικά με την τοποθέτηση stent σε στενώσεις με ή χωρίς ισχαιμία.

Υπ’ όψιν ότι σε αυτή τη registry για πρώτη φορά βρέθηκε μείωση θανάτων με τη χρησιμοποίηση του δείκτη ισχαιμίας FFR για τοποθέτηση stent, συγκριτικά με τη τοποθέτηση stent σε όλους με χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο που έχουν αγγειογραφική στένωση 40-70%.

http://www.onlinejacc.org/content/75/4/409

Περιμένουμε να δούμε αν και στη μελέτη ISCHEMIA φάνηκε κάτι παρόμοιο σε όσους έγινε η χρησιμοποίηση του επεμβατικού δείκτη ισχαιμίας FFR ή iFR.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΥΡΕΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΤΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΜΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗ 40-85% ΣΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ

Γνωρίζουμε ότι το ανατομικό ποσοστό μιας “ενδιάμεσης” εστιακής στένωσης (συνήθως 40-85%), δεν μας πληροφορεί για το πόσο μειώνεται η ροή μετά από αυτήν και για το πόση ισχαιμία προκαλείται εξ’ αιτίας της (Η στένωση > 85-90% θεωρείται ότι σίγουρα προκαλεί ισχαιμία).

Επίσης γνωρίζουμε ότι είτε τοποθετείται stent είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση STENT σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί ισχαιμία.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα από τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τη σταθερή στεφανιαία νόσο, δείχνει πότε προχωρούμε σε επαναγγείωση (εγχείρηση ή τοποθέτηση stent). MVD = πολυαγγειακή νόσος, LVEF = κλάσμα εξωθήσεως.

Οι εξετάσεις που δείχνουν ισχαιμία (μειωμένη προσφορά αίματος στο μυοκάρδιο, συγκριτικά με τη ζήτηση του) είναι επεμβατικές και μη. Οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας είναι 3: Το FFR, το iFR και το CFR.

Οι μέθοδοι αναφοράς (gold standard) σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-85%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Ο δείκτης FFR (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) μετρά την πίεση πριν και μετά την στένωση (σε μέγιστη υπεραιμία) και θεωρείται ότι αν η πίεση μειωθεί περισσότερο από 20% (FFR < 0.81), τότε η μείωση της ροής του αίματος μετά τη στένωση είναι σημαντική.

Ο δείκτης ισχαιμίας iFR (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής / Στην Ευρώπη λέγεται iwFR) μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας, μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period) και θεωρείται ότι είναι σημαντική η μείωση της ροής του αίματος μετά τη στένωση αν αυτή είναι μειωμένη περισσότερο από 10% (iFR < 0.9).

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής (με Αδενοσίνη) προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί και αναίμακτα με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) ή με καρδιακή τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (CMR) και ονομάζεται MFR.

# Επιπλέον ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR (MFR) μετρά αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης και της CMD (αν συνυπάρχουν).

# Η λειτουργική βαρύτητα μιας στένωσης (δηλαδή πόσο μειώνεται η ροή) κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, μπορεί να υπολογιστεί και με μέτρηση της ταχύτητας του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, χωρίς καθετήρα πιέσεως, με τον δείκτη QFR (παρουσιάζει περίπου 87% ευαισθησία και 87% ειδικότητα συγκριτικά με FFR 0.8) ή με το δείκτη FFR angio (παρουσιάζει 94% ευαισθησία και 91% ειδικότητα, ανά αγγείο, συγκριτικά με τον δείκτη FFR).

ΟΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

# Ο καλύτερος συνδυασμός σήμερα των μη επεμβατικών εξετάσεων για τη διάγνωση και πρόγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως (εύρεση ισχαιμίας) + η Αξονική στεφανιογραφία (CCTA. Αυτή δείχνει την ανατομική στένωση του αυλού και το είδος της πλάκας) + η εύρεση της ισχαιμίας που προκαλείται από τη στένωση με FFR ct (το FFR της CCTA) + η γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου, MFR, από το ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή από την CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

# Συμπερασματικά, αρχικά πρέπει να γνωρίζουμε το αναίμακτο MFR (CFR) για εύρεση ύπαρξης ισχαιμίας στα κύτταρα του μυοκαρδίου και αν αυτό είναι παθολογικό, < 2, θα πρέπει να διενεργείται αξονική Στεφανιογραφία όπου αν βρεθεί στένωση 40 ως 85-90%, θα υπολογίζεται το FFR ct της.

Αν το FFR ct είναι παθολογικό, διενεργείται κλασική Στεφανιογραφία και αν το FFR ή το iFR (ή το FFR angio ή το QFR) της είναι παθολογικό, θα διενεργείται επαναγγείωση (αγγειοπλαστική με STENT) στη συγκεκριμένη εστιακή στένωση.