ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΑΚΡΟΥ QT (LQTS)
Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).
[Το διάστημα QT στο ΗΚΓμα αντιπροσωπεύει το χρόνο της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών και περίπου αντιστοιχεί στο χρόνο που χρειάζεται για τη σύσπαση και χαλάρωση του μυοκαρδίου των κοιλιών]
Το LQTS είναι μια σπάνια εκ γενετής, συνήθως κληρονομική, channelopathy που εμφανίζεται με επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και που μπορεί να εμφανίσει συγκοπτικά επεισόδια (από κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes) ή και αιφνίδιο θάνατο σε νεαρές κυρίως ηλικίες.
Πέρα από το εκ γενετής LQTS, υπάρχει και επίκτητο LQTS που οφείλεται σε επίδραση ορισμένων φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ανωμαλιών και από βραδυαρρυθμία.
Α) Το εκ γενετής LQTS παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 2.500 παιδιά και οφείλεται σε 20 μεταλλάξεις γονιδίων αλλά οι συχνότερες είναι τρεις, η τύπου 1, η τύπου 2 και η τύπου 3.
Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται το QTc να είναι >480 ms στα παιδιά και >500 ms σε ενήλικες. (Σε άντρες με QTc >470 ms και γυναίκες με QTc >480 ms και <500 ms, αυτό θεωρείται οριακό).
[QTc = διορθωμένο QT ανάλογα με τη συχνότητα. (Το QT αυξάνεται σε βραδυκαρδία). Οι φυσιολογικές τιμές είναι για άντρες <450 ms και για γυναίκες < 460 ms στις απαγωγές V2-V3 που έχουν το μακρύτερο QT.]
1) Το LQTS τύπου 1 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου Kv7.1. Έτσι μειώνεται το κύμα IKs (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 2 και 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα έχει ευρεία βάση.
Στο LQTS τύπου 1 μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως κατά την άσκηση (ή σε ψυχικό stress).
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067
2) Το LQTS τύπου 2 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου KV11.1 (ή hERG1), Έτσι μειώνεται η λειτουργικότητα του κύματος IKr (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα είναι χαμηλό και οδοντωμένο.
Τρισδιάστατη εικόνα καναλιού Καλίου KV11.1 (ή hERG1), φαίνεται στη διεύθυνση:
https://www.rcsb.org/3d-view/5va2/1
Στο LQTS τύπου 2 μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως σε ξαφνικό θόρυβο (ή σε ψυχικό stress).
3) Το LQTS τύπου 3 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Νατρίου Nav1.5. Έτσι αυξάνεται η λειτουργικότητα του κύματος INa της φάσης 0 και του INaL της φάσης 2 και 3 (οπότε παρατείνεται η είσοδος Νατρίου σ’ αυτές τις φάσεις). Σ’ αυτό, το Τ κύμα εμφανίζεται περισσότερο καθυστερημένα.
Στο LQTS τύπου 3 μπορεί να συμβεί αιφνίδιος θάνατος κυρίως στον ύπνο.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570963915002022#s0060
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840852/
Β) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα, και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.
Πληροφορίες για φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρεί κάποιος στη διεύθυνση:
https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch
[Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:
Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)
Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)
Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole
Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη, Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]
ΟΔΗΓΙΕΣ:
# Σε σύνδρομο LQTS απαγορεύεται η ανταγωνιστική άθληση και η λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT. (οδηγία τύπου Ι)
# Σε ασυμπτωματικούς (ή συμπτωματικούς με συγκοπτικό επεισόδιο) με LQTS και QTc ηρεμίας > 470 ms χορηγείται μόνιμη θεραπεία, σαν πρώτη ενέργεια, με β-αναστολέα (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). (οδηγία τύπου Ι). (Ίσως β-αναστολέας μπορεί να χορηγηθεί και σεQTc ηρεμίας < 470 ms.)
# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)
# Αν συμβαίνουν απινιδώσεις σε όποιον έχει ICD, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3) ή διενεργείται LCSD. (οδηγία τύπου Ι)
Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf
(Προσωπικά νομίζω ότι καλύτερα να αναφερόταν ότι αν και μετά το επιπλέον φάρμακο συμβαίνουν απινιδώσεις, τότε διενεργείται LCSD.)
# Αριστερή Καρδιακή Συμπαθητική Απονεύρωση (LCSD) είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν επαναλαμβανόμενες συγκοπές με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)
# Σε ασθενείς Υψηλού κινδύνου με συγκοπτικό επεισόδιο (με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας) παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3), διενεργείται LCSD ή/και τοποθετείται ICD. (οδηγία τύπου Ι)
[Αν είναι ασυμπτωματικοί, με QTc ηρεμίας > 500 ms, η ένδειξη για τα ανωτέρω γίνεται ΙΙb- ίσως είναι ωφέλιμα].
[Υψηλού κινδύνου σημαίνει: QTc >500 ms ή LQTS 3 ή LQTS 2 (ιδίως αν είναι γυναίκες), αν είναι < 40 ετών, αν υπάρχει ιστορικό συγκοπών (από αρρυθμία).]
