Η ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ (HCM)

- Αναρτήθηκε στις : 05/07/2020 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 5/5/2022

ΕΠΙΓΡΑΜΜΑΤΙΚΑ

Η Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (Hypertrophic Cardiomyopathy ή HCM) είναι μια πολύπλοκη γονιδιακή νόσος με ανεξήγητη πάχυνση σε τμήμα του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, συνήθως στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τουλάχιστον 15 χιλιοστών.

# Αυτή παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 400 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό.

# Η πάχυνση μπορεί να φανεί με υπερηχοκαρδιογράφημα ή με αξονική τομογραφία θώρακα, αλλά η καλύτερη απεικονιστική εξέταση είναι η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR).

# Αυτή συνήθως οφείλεται σε γνωστή μετάλλαξη γονιδίου που δημιουργεί ελαττωματική κάποια από τις πρωτεΐνες που απαρτίζουν τα σαρκομερίδια των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς. Όμως σε πολλές περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται η υπεύθυνη μετάλλαξη. [Το σαρκομερίδιο είναι η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου.]

# Στα 2/3 των περιπτώσεων της HCM συνυπάρχει δυναμική παρεμπόδιση της ροής του αίματος προς την αορτή, στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Outflow Track Obstruction ή LVOTO), οπότε η HCM λέγεται αποφρακτική HCM και παρουσιάζει χειρότερη πρόγνωση.

# Η HCM παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία στην αιτία της και στα συμπτώματα που προκαλεί, λόγω γονιδιακής και φαινοτυπικής ετερογένειας.

Στην πραγματικότητα η HCM είναι ένας όρος “ομπρέλα” με πολλούς υποτύπους.

# Η HCM είναι η συχνότερη αιτία αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) στους νέους κάτω των 40 ετών και δυστυχώς ο SCD μπορεί να είναι και το πρώτο σύμπτωμα της.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

# Η διάγνωση της γίνεται κυρίως σε ηλικίες 10 ως 30 ετών, αλλά αυτή μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία.

# Η HCM παρουσιάζεται με μεγάλη ποικιλομορφία στα συμπτώματα της και συνήθως είναι ασυμπτωματική ή ελαφρώς συμπτωματική.

# Αν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά εμφανίζονται συνήθως στην προσπάθεια ή αμέσως μετά από αυτήν και είναι δύσπνοια, βάρος στο θώρακα, αίσθημα παλμών, ζάλη, συγκοπή και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

# Οι συχνότερες εκδηλώσεις (περίπου στο 21%) της HCM είναι η κολπική μαρμαρυγή και η καρδιακή ανεπάρκεια που εμφανίζονται αργότερα, κυρίως σε ηλικίες >50 ετών και οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες, με αυξημένο κίνδυνο SCD, κυρίως σε όσους η διάγνωση γίνεται σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών.

# Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ της HCM έχει δύο στόχους:

α) την εξάλειψη των συμπτωμάτων με φαρμακευτική θεραπεία, κυρίως με β-αναστολείς χωρίς αγγειοδιασταλτική δράση, όπως η Metoprolol (π.χ. Lopresor).

Αν αυτοί δεν είναι αποτελεσματικοί από μόνοι τους, προστίθεται και Δισοπυραμίδη (π.χ. Rytmodan).

>> Το FDA ενέκρινε πρόσφατα (Μάιο 2022) το Mavacamten (Camzyos) για όσους συμπτωματικούς έχουν κλάσμα εξωθήσεως > 55%.

Το Mavacamten μειώνει τη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με μείωση του αριθμού των ενεργών συνδέσεων της μυοσίνης με την ακτίνη.

β) την αντιμετώπιση του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, με προληπτική τοποθέτηση αυτόματου απινιδωτή (ICD).

ICD τοποθετείται:

Α) Για δευτερογενή πρόληψη

# Σε όσους έχουν επιβιώσει από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

# Σε όσους παρουσιάζουν επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (> 30 secs).

Β) Για Πρωτογενή πρόληψη

# Σε υπερτροφία οποιουδήποτε σημείου της αριστερής κοιλίας που είναι > 29 mm, σε ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ξαφνικού θανάτου που προκλήθηκε από HCM σε 1^ου (ή και 2^ου βαθμού ?) συγγενή που ήταν < 50 ετών. (Για περισσότερα δες πιο κάτω)

# Αν παραμένουν συμπτώματα, παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία όπως έντονη δύσπνοια ή αν υπάρχουν επαναλαμβανόμενα συγκοπτικά επεισόδια σε προσπάθεια τότε πρέπει να μειωθεί το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (Septal Reduction Therapy ή SRT) και συνυπάρχει LVOTO (με διαφορά πιέσεως > 50 mm Hg ηρεμίας ή προκλητή).

# Η Septal Reduction Therapy προτιμάται με μυεκτομή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (septal myectomy) και αν αυτή δεν είναι εφικτή διενεργείται μερική καταστροφή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με αλκοόλ (Alcohol Septal Ablation ή ASA).

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Η Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (Hypertrophic Cardiomyopathy ή HCM) είναι μια πολύπλοκη γονιδιακή νόσος με ανεξήγητη πρωτοπαθή πάχυνση σε τμήμα του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, συνήθως στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τουλάχιστον 15 χιλιοστών, με επακόλουθη μειωμένη διατασιμότητα της.

Αυτή παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 400 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό.

(Λόγω της αύξησης της εμφάνισης της ανεξήγητη πάχυνσης με την αύξηση της ηλικίας, σε όσους έχουν το μεταλλαγμένο γονίδιο, αυτή ανιχνεύεται συχνότερα σε μεγάλη ηλικία >55 ετών και σπανιότερα σε μικρές ηλικίες).

Η πάχυνση του μυϊκού τοιχώματος είναι ανεξήγητη όταν δεν υπάρχει άλλη καρδιαγγειακή νόσος (όπως η υπέρταση ή η στένωση της αορτικής βαλβίδας) ή διηθητική μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αμυλοείδωση) ή έντονη άθληση που να την προκαλεί.

Η πάχυνση μπορεί να φανεί με υπερηχοκαρδιογράφημα ή με αξονική τομογραφία θώρακα, αλλά η καλύτερη απεικονιστική εξέταση είναι η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR).

# Αυτή συνήθως οφείλεται σε γνωστή μετάλλαξη (περίπου στο 50-60%) γονιδίου που δημιουργεί ελαττωματική κάποια από τις πρωτεΐνες που απαρτίζουν τα σαρκομερίδια των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς. Όμως σε πολλές περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται η υπεύθυνη μετάλλαξη.

[Το σαρκομερίδιο είναι η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου.]

Η μετάλλαξη μπορεί να είναι σποραδική αλλά πολλές φορές είναι κληρονομική οικογενής και συνήθως μεταφέρεται στους απογόνους συχνότερα με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα με ατελή διεισδυτικότητα και 50% πιθανότητα μεταφοράς του ελαττωματικού γονιδίου στους απογόνους (δεν εμφανίζεται η νόσος πάντα, ακόμη και αν μεταφερθεί το μεταλλαγμένο γονίδιο στο παιδί).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται μια σποραδική πρώτη μετάλλαξη HCM, και ακολουθεί μεταφορά του μεταλλαγμένου γονιδίου σε απογόνους, με ή χωρίς υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LVH)

# Στα 2/3 περίπου των περιπτώσεων της HCM συνυπάρχει δυναμική παρεμπόδιση της ροής του αίματος προς την αορτή (με gradient > 30 mm Hg), στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (λόγω τραβήγματος της προσθίας γλωχίνος της μιτροειδούς βαλβίδας προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα), κατά τη συστολή της (Left Ventricular Outflow Track Obstruction ή LVOTO), οπότε η HCM λέγεται αποφρακτική HCM και παρουσιάζει χειρότερη πρόγνωση. Επιπλέον συνυπάρχει και ανεπάρκεια της μιτρειδούς βαλβίδας σ’ αυτήν.

Στην πραγματικότητα η HCM είναι ένας όρος “ομπρέλα” με πολλούς υποτύπους.

Η HCM είναι η συχνότερη αιτία αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) στους νέους κάτω των 40 ετών και ιδίως στα παιδιά τα μικρότερα των 15 ετών και δυστυχώς ο SCD μπορεί να είναι και το πρώτο σύμπτωμα της.

Η πάχυνση του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (Α.Κ.) οφείλεται σε υπερτροφία και αποδιοργάνωση των μυοκυττάρων και επιπλέον σε ίνωση σ’ αυτό και πιθανώς συνυπάρχει δυσλειτουργία των διαύλων Ασβεστίου και Νατρίου.

Έτσι προκαλείται δυσλειτουργία της Α.Κ., κυρίως στη διαστολή (από μειωμένη χάλαση της και μειωμένη ενδοτικότητα της) και λιγότερο στη συστολή (με αυξημένη συσπαστικότητα στην αρχή της νόσου) και επιπλέον για κάθε σύσπαση χρειάζεται αυξημένη κατανάλωση ενέργειας.

Επιπλέον υπάρχει δυσλειτουργία των μικρών αγγείων της (από συμπίεση) και ισχαιμία λόγω αυξημένης ζήτησης και μειωμένης προσφοράς αίματος.

Πιο πάνω φαίνονται τομές του μυικού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας Α: Φυσιολογικά μυοκύτταρα, C: Μυοκύτταρα με HCM.

Ο ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ

Σύμφωνα με παλιότερες μελέτες ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (SCD) από την HCM, παρατηρείται σε συχνότητα 10/1000/έτος (ή 1% ανά έτος).

Όμως σύμφωνα με μια τελευταία μελέτη, ο SCD δεν είναι τόσο συχνός στην HCM και παρατηρείται σε 1/1200/έτος για τις ηλικίες 10 ως 45 ετών και περίπου σε 1/1600/έτος για τις ηλικίες 45 ως 65 ετών.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040271

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ HCM

Η διάγνωση της γίνεται κυρίως σε ηλικίες 10 ως 30 ετών, αλλά αυτή μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία.

Η HCM παρουσιάζεται με μεγάλη ποικιλομορφία στα συμπτώματα της και συνήθως είναι ασυμπτωματική ή ελαφρώς συμπτωματική.

Αν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά εμφανίζονται συνήθως στην προσπάθεια ή αμέσως μετά από αυτήν (ή και σε αφυδάτωση π.χ. από πυρετό) και είναι δύσπνοια, βάρος στο θώρακα, αίσθημα παλμών, ζάλη, συγκοπή και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

Πολλά παιδιά είναι ασυμπτωματικά ή ελαφρώς συμπτωματικά ανάλογα και με το ποιο γονίδιο παρουσιάζει μετάλλαξη και σαν πρώτη εκδήλωση της μπορεί δυστυχώς να είναι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.

Ο κίνδυνος θανάτου από αυτήν συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, είναι περίπου 3πλάσιος σε ηλικίες 50-70 ετών και 4πλάσιος σε ηλικίες 20-30 ετών.

Οι συχνότερες εκδηλώσεις (περίπου στο 21%) της HCM είναι η κολπική μαρμαρυγή και η καρδιακή ανεπάρκεια που εμφανίζονται αργότερα, κυρίως σε ηλικίες >50 ετών και οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες (περίπου στο 32%), με αυξημένο κίνδυνο SCD, κυρίως σε όσους η διάγνωση γίνεται σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών.

[Οι κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες είναι σπάνιες, μόνο 1%, σε όσους η διάγνωση της HCM γίνει μετά την ηλικία των 60 ετών.]

Σε ενήλικες με HCM η ετήσια θνητότητα (οφείλεται κυρίως σε αιφνίδιο θάνατο και καρδιακή ανεπάρκεια) έχει μειωθεί περίπου στο 0.5% λόγω των προόδων της σύγχρονης ιατρικής.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ HCM

Η διάγνωση της HCM γίνεται όταν υπάρχει ανεξήγητη πάχυνση σε περιοχή του τοιχώματος της Α.Κ. τουλάχιστον 15 χιλιοστών.

Όμως φτάνει για τη διάγνωση της ανεξήγητη πάχυνση σε περιοχή του τοιχώματος της Α.Κ. τουλάχιστον 13 χιλιοστών, αν αυτή βρεθεί είτε σε συγγενή ανθρώπου με γνωστή HCM είτε σε άνθρωπο που έχει μεταλλαγμένο γονίδιο της πρωτεΐνης του σαρκομεριδίου.

# Η πάχυνση του τοιχώματος , συνήθως παρατηρείται σε περιοχή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος κοντά στην αορτική βαλβίδα, μπορεί όμως να παρατηρηθεί σε οποιοδήποτε άλλο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

# Πρέπει να γίνει ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ της από δευτεροπαθείς αιτίες πάχυνσης του του μυικού τοιχώματος: Από Υπερτασική καρδιοπάθεια, από αορτική στένωση, από διηθητική μυοκαρδιοπάθεια (π.χ. Αμυλοείδωση, Σαρκοείδωση), από την έντονα αθλητική καρδιά κλπ.

Το ΗΚΓ παρουσιάζει αλλοιώσεις που δεν είναι ειδικές για την HCM (δείχνει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με διαταραχές επαναπολώσεως και ίσως Q στις κατώτερες ή πλάγιες απαγωγές) χρειάζεται όμως η τοποθέτηση Holter για πιθανή ανεύρεση κοιλιακής ταχυκαρδίας (επιμένουσας > 30 sec ή μη < 30 sec).

Η διάγνωση της θα γίνει εύκολα με υπερηχοκαρδιογράφημα αλλά η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (CMR) δίνει πολύ περισσότερες πληροφορίες, ιδίως αν σχεδιάζεται θεραπεία για μείωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (septal reduction therapy ή SRT).

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται ότι η CMR δείχνει το πραγματικό, μεγαλύτερο πάχος του μεσοκοιλιακού τοιχώματος, συγκριτικά με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα εκτός από την τοπική υπερτροφία, δείχνει μικρή την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας, διάταση του αριστερού κόλπου και σημεία διαστολικής δυσλειτουργίας (μειωμένης ενδοτικότητας) της αριστερής κοιλίας.

ΟΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΣΤΗΝ HCM ΚΑΙ Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ

Στην HCM συνήθως (περίπου στο 50-60%) βρίσκεται γνωστή μετάλλαξη σε γονίδιο κάποιας από τις πρωτεΐνες που απαρτίζουν τα σαρκομερίδια των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς.

[Το υπόλοιπο ποσοστό φαίνεται ότι οφείλεται σε άγνωστα μεταλλαγμένα γονίδια που την προκαλούν ή την τροποποιούν (π.χ. του μιτοχονδριακού DNA ή του συστήματος RAAS) και επιπλέον υπάρχει η πιθανότητα επιγενετικών επιδράσεων.]

Οι ασθενείς που σίγουρα ή πιθανώς έχουν HCM, πρέπει να υποβάλλονται και σε γονιδιακό έλεγχο και αν βρεθεί μεταλλαγμένο γονίδιο που σίγουρα ή πιθανώς την προκαλεί, τότε πρέπει να ελέγχονται γονιδιακά (και με υπερηχοκαρδιογράφημα) και οι πρώτου βαθμού συγγενείς και ίσως και τα εγγόνια.

# Υπ’ όψιν ότι λόγω μειωμένης διεισδυτικότητας ακόμη και σε ανεύρεση του μεταλλαγμένου γονιδίου στον απόγονο, η υπερτροφία (> 130 χιλιοστά) ίσως φανεί μόνο σε μεγάλη ηλικία και με καρδιακή μαγνητική τομογραφία.

# Πολλές μεταλλάξεις είναι νέες σποραδικές και περιορίζονται στους απογόνους της συγκεκριμένης οικογένειας. (Υπ’ όψιν ότι και οι γνωστές μεταλλάξεις, δημιουργήθηκαν πριν από εκατοντάδες ή χιλιάδες χρόνια και τότε ήταν και αυτές νέες σποραδικές.)

# Αν η HCM διαγνωστεί σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών και αν υπάρχει μετάλλαξη σε γονίδιο του σαρκομεριδίου τότε υπάρχει δυσμενέστερη πρόγνωση με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.

# Αντίθετα η θνησιμότητα της HCM στην οποία δεν βρίσκεται γνωστή μετάλλαξη γονιδίου του σαρκομεριδίου και επιπλέον δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό HCM, είναι σχεδόν ίδια με του γενικού πληθυσμού.

Οι μεταλλάξεις που προκαλούν HCM (έχουν ενοχοποιηθεί περισσότερες από 1500) είναι διαφορετικές σε κάθε άνθρωπο και αφορούν τη μείωση της λειτουργικότητας των πρωτεϊνών των μυοκυττάρων και κυρίως της μυοσίνης, κατά 60% περίπου (περισσότερο από μεταλλάξεις συνήθως στο γονίδιο MYH7 και δευτερευόντως στο γονίδιο MYBPC3).

[Το γονίδιο MYH7 δίνει οδηγία για την κατασκευή της πρωτεΐνης Μυοσίνης*** του σαρκομεριδίου και σχετίζεται με την ομαλή σύνδεση – αποσύνδεση της Μυοσίνης με την Ακτίνη.

Το γονίδιο MYBPC3 εκφράζει (δημιουργεί) τη δεσμευτική πρωτεΐνη C της καρδιακής μυοσίνης (cardiac myosin binding protein C) η οποία μειώνει τη δύναμη της σύσπασης της καρδιάς και βοηθά στην πλήρη χάλαση της στη διαστολή]

Άλλες μεταλλάξεις αφορούν την ακτίνη (γονίδιο ACTC1) ή την τροπομυοσίνη (γονίδιο TPM1) ή την τιτίνη – connectin (γονίδιο ΤΤΝ) ή τις τροπονινίνες (γονίδια TNNT2, TNNI3) ή τις ελαφρές αλύσους της μυοσίνης (γονίδιο MYL2 και MYL3).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

[Οι πιο πάνω πρωτεΐνες απαρτίζουν το σαρκομερίδιο που είναι η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου, συνεπώς η HCM είναι νόσος των σαρκομεριδίων των μυοκυττάρων.]

# Προς το παρόν ο έλεγχος των υπεύθυνων γονιδίων χρησιμοποιείται μόνο για διαγνωστικούς και όχι για προγνωστικούς λόγους, παρ’ όλο που ανάλογα και με το γονίδιο που παρουσιάζει τη μετάλλαξη, πιθανώς να υπάρχει διαφορετική εκδήλωση και πορεία σε βάθος χρόνου.

Πάντως δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στη θνητότητα ή στον SCD, μεταξύ των μεταλλάξεων στη μυοσίνη και των μεταλλάξεων στις υπόλοιπες πρωτεΐνες.

Επιπλέον, περίπου στο 5% όσων έχουν HCM, υπάρχουν 2 ή περισσότερα γονίδια με μετάλλαξη και αυτοί έχουν τη χειρότερη πρόγνωση.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ HCM

## Αρχικά πρέπει να μειωθεί το σωματικό βάρος στο επιθυμητό (βάσει του ύψους) και να γίνεται καθημερινά ελαφρά άσκηση όπως το βάδισμα σε όποιον παρουσιάζει HCM, η δε παρακολούθηση του θα είναι συνεχής και εφ’ όρου ζωής.

Η θεραπεία της HCM έχει δύο στόχους, α) την εξάλειψη των συμπτωμάτων και β) την αντιμετώπιση του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, με προληπτική τοποθέτηση αυτόματου απινιδωτή (ICD).

ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων χρησιμοποιούνται κυρίως β-αναστολείς χωρίς αγγειοδιασταλτική δράση, όπως η Atenolol (π.χ. Tenormin), η Metoprolol (π.χ. Lopresor), η Bisoprolol (π.χ. Concor) κλπ.

Αν αυτοί δεν είναι αποτελεσματικοί από μόνοι τους προστίθεται και Δισοπυραμίδη (Disopyramide, π.χ. Rytmodan).

Αν οι β-αναστολείς δεν είναι ανεκτοί χορηγούνται Βραδυκαρδιακοί ανταγωνιστές Ασβεστίου όπως η Diltiazem (π.χ. Tildiem) και η Verapamil (π.χ. Isoptin).

# Τα διουρητικά καλύτερα να αποφεύγονται στην HCM.

ΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ LVOTO

Σε ύπαρξη LVOTO (μέγιστη διαφορά πιέσεως στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, gradient ≥30 mm Hg): ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ η κατανάλωση αλκοόλ, η αφυδάτωση και η χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων, όπως τα Νιτρώδη (π.χ. Nitrong, Nitrodyl, Monosordil) και οι αναστολείς της Phosphodiesterase 5, π.χ. Tadalafil (Cialis), Sildenafil (Viagra).

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΟΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ (SEPTAL REDUCTION THERAPY)

Σε ύπαρξη LVOTO (με διαφορά πιέσεως > 50 mm Hg ηρεμίας ή προκλητή) και ύπαρξη είτε συμπτωμάτων, παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία όπως έντονη δύσπνοια (στάδιο τύπου ΙΙΙ και περισσότερο, δηλαδή μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας) είτε επαναλαμβανόμενων συγκοπτικών επεισοδίων σε προσπάθεια τότε πρέπει να μειωθεί το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (Septal Reduction Therapy ή SRT).

Η Septal Reduction Therapy προτιμάται με μυεκτομή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (septal myectomy) και αν αυτή δεν είναι εφικτή διενεργείται μερική καταστροφή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με αλκοόλ (Alcohol Septal Ablation ή ASA).

Αυτές οι επεμβάσεις προτιμάται να διενεργηθούν από γιατρό που εκτελεί τουλάχιστον 10 μυεκτομές και τουλάχιστον 10 ASA το χρόνο.

ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Σε κολπική μαρμαρυγή, χορηγείται ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ αντιπηκτική θεραπεία επ’ αόριστον, ακόμη και αν έχει επανέλθει ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός, και δεν συνιστάται η χρησιμοποίηση του score CHA2DS2-VASc .

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Δοκιμάζονται ορισμένοι αναστολείς της μυοσίνης όπως το Mavacamten (MYK- 461) (EXPLORER-HCM and MAVERICK-HCM) και το CK-3773274 (REDWOOD-HCM). Επίσης στο μέλλον ίσως φανούν θεραπείες με συμπληρωματικά ολιγονουκλεοτίδια (ΑSO), για τη μη δημιουργία της ελαττωματικής πρωτεΐνης.

Το Mavacamten μειώνει τη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με μείωση του αριθμού των ενεργών συνδέσεων της μυοσίνης με την ακτίνη.

Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΞΑΦΝΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ (SCD) ΚΑΙ Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ICD

Η HCM είναι η πρώτη αιτία αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD) ιδίως σε ανθρώπους < 45 ετών.

Έτσι πρέπει να γνωρίζουμε αυτούς που κινδυνεύουν περισσότερο, ώστε να τοποθετηθεί σ’ αυτούς συσκευή αυτόματου απινιδωτή ICD. Έτσι ICD τοποθετείται:

Α) Για δευτερογενή πρόληψη

# Σε όσους έχουν επιβιώσει από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.

# Σε όσους παρουσιάζουν επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (> 30 secs).

Β) Για Πρωτογενή πρόληψη

# Σε υπερτροφία οποιουδήποτε σημείου της αριστερής κοιλίας που είναι > 29 mm.

# Σε ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ξαφνικού θανάτου που προκλήθηκε από HCM σε 1^ου (ή και 2^ου βαθμού ?) συγγενή που ήταν < 50 ετών.

# Όταν το κλάσμα εξωθήσεως μειωθεί τελικά κάτω από 50%.

# Σε ύπαρξη ανευρύσματος κορυφής.

# Σε 1 τουλάχιστον συγκοπτικό επεισόδιο του τελευταίου 6μήνου, που αποδίδεται σε αρρυθμία. (Πρέπει πρώτα να αποκλειστεί η νευροαγγειακή συγκοπή και η συγκοπή λόγω LVOTO).

# Σε ύπαρξη ΜΗ επιμένουσας (< 30 secs) κοιλιακής ταχυκαρδίας (NSVT) σε Holter, ιδίως σε νέους < 30 ετών, αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η ύπαρξη ίνωσης >15% στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, όπως φαίνεται σε MRI (Late Gadolinium Enhancement ή LGE) ή σημαντική LVOTO (LV Outflow Obstruction) με gradient > 50 mm Hg σε ηρεμία ή πρόκληση.

# Σε ΜΗ αύξηση της συστολικής πίεσης σε κόπωση, αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η LGE, σημαντική LVOTO, ηλικία είναι κάτω των 30 ετών.

# Σε ύπαρξη LGE μαζί με NSVT ή μαζί με μη αύξηση της συστολικής πίεσης σε κόπωση.

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

# Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία έχει δημιουργήσει ένα εργαλείο που υπολογίζει τον 5ετή κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου (SCD). Αν αυτός ξεπερνά το 4% και ιδίως το 6%, τοποθετείται ICD.

https://qxmd.com/calculate/calculator_303/hcm-risk-scd

Όμως μια μελέτη θεωρεί ότι η Ευρωπαϊκή προσέγγιση έχει χαμηλή ευαισθησία, μόνο 34% για να ανιχνεύσει τον SCD, αλλά ψηλή ειδικότητα, οπότε μειώνεται η αχρείαστη τοποθέτηση ICD (σε χαμηλή πιθανότητα SCD).

# Αν κάποιος από τους πιο πάνω δεν θέλει τοποθέτηση του ICD, ή αν έχει μικρό προσδόκιμο ζωής, μπορεί να λαμβάνει Αμιοδαρόνη (Angoron).

# Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη δεν χρησιμοποιείται για εύρεση όσων κινδυνεύουν από SCD.

# Δεν τοποθετείται ICD σε απόγονο που παρουσιάζει το μεταλλαγμένο γονίδιο αλλά δεν έχει τα χαρακτηριστικά ευρήματα της HCM (ανεξήγητη πάχυνση σε περιοχή του τοιχώματος της Α.Κ. τουλάχιστον 13 χιλιοστών και δεν έχει τα πιο πάνω ευρήματα).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0b013e318223e230

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/39/2733/853385

https://www.onlinejacc.org/content/75/21/2649

https://www.onlinejacc.org/content/70/4/481

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.119.313569

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363#108769432

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/02/25/06/34/diagnosis-of-hypertrophic-cardiomyopathy#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/02/19/18/19/treatment-of-hypertrophic-cardiomyopathy#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715014175