ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ (SCAD)
Ενημερώθηκε στις 3/9/2023
O αυτόματος διαχωρισμός της στεφανιαίας αρτηρίας (Spontaneous Coronary Artery Dissection ή SCAD) προκαλεί αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα της, που συμπιέζει τον πραγματικό αυλό και μειώνει τη ροή του αίματος.
Η μειωμένη ροή του αίματος μετά το διαχωρισμό, προκαλεί ισχαιμία και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (με έμφραγμα STEMI περίπου στο 55% και με έμφραγμα ΝSTEMI περίπου στο 40%).
Ο διαχωρισμός SCAD ευθύνεται για το 4% των εμφραγμάτων, όμως στις γυναίκες < 55 ετών ευθύνεται για το 1/3 των εμφραγμάτων.
O αυτόματος διαχωρισμός SCAD προκαλείται κυρίως από έντονο σωματικό ή ψυχικό stress και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες κάτω των 60 ετών, σε ποσοστό >90%. Αυτές συνήθως δεν έχουν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.
Ο διαχωρισμός SCAD υπάγεται στα εμφράγματα τύπου 2, χωρίς ρήξη αθηρωματικής πλάκας και θρόμβωση.
Μερικές φορές ο διαχωρισμός SCAD μπορεί να συμβεί σε εγκυμονούσες του 3ου τριμήνου και επίσης στις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό.
Εννοείται ότι για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD πρέπει να αποκλειστούν ο τραυματικός διαχωρισμός, ο διαχωρισμός λόγω αθηρωματικής πλάκας και ο διαχωρισμός από ιατρική επέμβαση.
Ο διαχωρισμός SCAD οφείλεται κυρίως σε αιμορραγία των αγγείων που βρίσκονται μέσα στο αγγειακό τοίχωμα και το τροφοδοτούν με αίμα (vasa vasorum), οπότε δημιουργείται αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα, όμως μπορεί να οφείλεται και σε σκίσιμο του έσω χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας (intimal tear).
Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται Vasa Vasorum στην αορτή, μερικά με ρήξη και αιμάτωμα στο τοίχωμα.
Μερικές φορές μπορεί να ευθύνεται συστηματική αρτηριοπάθεια και ιδίως η ινομυϊκή δυσπλασία (fibromuscular dysplasia) ή νόσος του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos) οπότε ίσως χρειάζεται γονιδιακός έλεγχος γι’ αυτές.
Στην πιο πάνω αγγειογραφία φαίνεται Ινομυϊκή δυσπλασία (Fibromuscular dysplasia ή FMD) στην αριστερή έσω καρωτίδα
Επίσης για το διαχωρισμό μπορεί να ευθύνεται γενικευμένη φλεγμονή (π.χ. Ερυθηματώδης λύκος, Σαρκοείδωση) ή σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών κλπ.
Υπ’ όψιν ότι η θνητότητα στο διαχωρισμό SCAD είναι μικρότερη από τη θνητότητα των στεφανιαίων συνδρόμων που οφείλονται σε αθηρωμάτωση.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ο διαχωρισμός SCAD εμφανίζεται κυρίως σε νέες και μεσήλικες γυναίκες, σε εγκυμονούσες, σε λεχώνες κλπ. και συχνά (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) πυροδοτείται από έντονη σωματική προσπάθεια (ιδίως ισομετρική) ή έντονο ψυχικό stress ή και από δοκιμασία Valsava (έντονη εκπνοή με κλειστό στόμα και μύτη).
Αυτός προκαλεί κυρίως πόνο στο θώρακα, ναυτία, δύσπνοια και σπάνια αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.
Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD τις περισσότερες φορές δεν γίνεται αντιληπτή, λόγω του ότι η εικόνα του εμφράγματος που προκαλεί, παραπέμπει σε έμφραγμα αθηρωματικής αιτιολογίας.
Δυστυχώς η μη αναζήτηση του από τους γιατρούς οδηγεί σε υποδιάγνωση του, οπότε είναι ζωτικής σημασίας η γρήγορη διάγνωση του για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.
Έτσι τελικά η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα γίνει από τη στεφανιογραφία (ICA) που θα εκτελεστεί για να διενεργηθεί η πρωτογενής αγγειοπλαστική στο έμφραγμα STEMI (και μερικές φορές στο έμφραγμα ΝSTEMI).
Όμως δυστυχώς ακόμη και με τη στεφανιογραφία ούτε στο 30% των περιπτώσεων δεν θα φανεί ο διαχωρισμός, οπότε πάρα πολλές περιπτώσεις SCAD παραμένουν αδιάγνωστες.
Επιπλέον κατά τη διενέργεια της στεφανιογραφίας υπάρχει ο κίνδυνος αυτή να προκαλέσει νέο διαχωρισμό ή επέκταση του διαχωρισμού, ιατρογενή πια, στη στεφανιαία αρτηρία.
Αγγειογραφικά ο διαχωρισμός SCAD κατατάσσεται σε 3 κατηγορίες:
# Αν φανεί διπλός αυλός (από την είσοδο σκιαγραφικού στο τοίχωμα) και ίσως intimal tear (περίπου στο 30% των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 1.
Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 1.
# Αν υπάρχει επιμήκης ομαλή στένωση του αυλού (περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων) ο SCAD ονομάζεται τύπου 2.
Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 2 στον πρόσθιο κατιόντα.
# Αν ο SCAD μοιάζει με αθηρωματική πλάκα (περίπου στο 4% των περιπτώσεων), αυτός ονομάζεται τύπου 3.
Στην πιο πάνω στεφανιογραφία φαίνεται SCAD τύπου 3.
Υπ’ όψιν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις SCAD παρατηρούνται κυρίως στον πρόσθιο κατιόντα.
Η διάγνωση του διαχωρισμού SCAD θα επισφραγιστεί, κυρίως για τους διαχωρισμούς τύπου 2 και 3, από απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες μεθόδους που θα δείξουν το αγγειακό τοίχωμα (εφ’ όσον η διάμετρος του αυλού είναι επαρκής για την διέλευση του ειδικού καθετήρα).
Οι απεικονιστικές ενδοστεφανιαίες εξετάσεις είναι το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) και ιδίως η ακριβέστερη οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) που χρησιμοποιεί οπτικά κύματα για τη διάγνωση.
Στην πιο πάνω φαίνεται SCAD τύπου 3 με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT). TL = αληθής αυλός / FL = ψευδής αυλός, δηλαδή το αιμάτωμα μέσα στο τοίχωμα / Με αστερίσκο* εμφανίζεται ο καθετήρας
Η αξονική, ψηφιακή στεφανιογραφία (Cardiac Computed Tomography Angiography ή CCTA) αναδύεται σαν χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση του διαχωρισμού SCAD σε όσους παρουσιάζουν μικρή και μέτρια πιθανότητα εμφράγματος, γιατί συνιστάται κυρίως για αυτούς.
Όμως η CCTA είναι χρήσιμη και για παρακολούθηση της επούλωσης του διαχωρισμού αν αυτός βρίσκεται στα πρώτα 2 τριτημόρια της στεφανιαίας αρτηρίας (η CCTA δεν έχει επαρκή διαγνωστική ικανότητα στα μικρά αγγεία).
Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει την ακολουθούμενη τακτική για διάγνωση του διαχωρισμού SCAD
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ο διαχωρισμός SCAD επουλώνεται αυτόματα σε ποσοστό > 90% μέχρι τις 35 μέρες, οπότε η θεραπεία του είναι συντηρητική.
Όμως σε ένα μικρό ποσοστό, περίπου 7.5%, ο διαχωρισμός επεκτείνεται στις πρώτες 7 μέρες οπότε αν συνεχίζεται η ισχαιμία, αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια ή αν ο διαχωρισμός αφορά το στέλεχος, συνιστάται επαναγγείωση, είτε με τοποθέτηση stent είτε με εγχείρηση bypass, ανάλογα με την περίπτωση.
Υπ’ όψιν ότι η απόπειρα τοποθέτησης stent στο διαχωρισμό είναι πολύ δύσκολη με μικρή επιτυχία (περίπου 50%) και πολύ επικίνδυνη (μπορεί να επεκτείνει το διαχωρισμό και το αιμάτωμα στο τοίχωμα στο 1/3 των περιπτώσεων).
Η φαρμακευτική θεραπεία αποσκοπεί στη διακοπή του ισχαιμικού πόνου και στην αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού.
Για τον ισχαιμικό πόνο μπορούν να δοθούν, αν είναι ανεκτά, νιτρώδη ή ανταγωνιστές ασβεστίου (+- Ρανολαζίνη).
# Για την αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού χορηγούνται β αναστολείς και διακόπτεται η αντιπηκτική θεραπεία που είχε ξεκινήσει για το έμφραγμα. Επίσης δεν χορηγείται θρομβολυτική θεραπεία.
# Όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης, είναι ασαφές αν πρέπει να χορηγείται σε ανθρώπους χωρίς stent, όμως πολλοί ειδικοί τη συνεχίζουν, και μάλιστα για τουλάχιστον 12 μήνες και μετά επ’ αόριστον, ακόμη και μετά την εύρεση του διαχωρισμού.
# Όσον αφορά τη χορήγηση διπλής ανταιμοπεταλιακής θεραπείας, σε ανθρώπους χωρίς stent, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι συγκριτικά με την Ασπιρίνη αυτή είναι επιβλαβής, έτσι πρέπει να σταματά το 2ο αντιαιμοπεταλικό φάρμακο μετά την εύρεση του διαχωρισμού.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/33/3161/6334244?login=false
# Στις ελάχιστες περιπτώσεις που τοποθετείται stent, χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη (Δες το άρθρο για το NSTEMI).
# Σε υπερτασικές νέες γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν, δεν πρέπει να χορηγούνται φάρμακα ανταγωνιστές του RAAS (π.χ. Ramipril, Losartan κλπ.), γιατί μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο.
# Οι Στατίνες δεν ωφελούν στο διαχωρισμό SCAD, αλλά πρέπει να χορηγηθούν αν υπάρχει άλλη ένδειξη τους ανάλογα με τις οδηγίες, π.χ. σε συνύπαρξη Στεφανιαίας νόσου, Στένωσης των καρωτίδων, Αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, Σ. Διαβήτη κλπ.
Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ
Λόγω της σχέσης του διαχωρισμού SCAD με την ινομυϊκή δυσπλασία μπορεί να βρεθούν αρτηριακές ανωμαλίες (π.χ. ανευρύσματα) και σε άλλα σημεία του σώματος, από τον εγκέφαλο ως και τις νεφρικές αρτηρίες, οπότε καλό είναι να ελεγχθούν όσο είναι δυνατόν, όλες οι αρτηρίες.
Οι ασθενείς με διαχωρισμό SCAD μπορεί να ξαναεμφανίσουν διαχωρισμό στο μέλλον με πιθανότητα περίπου 20%, οπότε όσοι τον παρουσίασαν πρέπει να αποφεύγουν την έντονη προσπάθεια και το ψυχικό stress και να παρακολουθούνται τακτικά στη συνέχεια.
Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση της υπέρτασης, αν υπάρχει, και κυρίως με τη χορήγηση β – αναστολέα γι’ αυτήν.
Μετά το διαχωρισμό SCAD πρέπει να αποθαρρύνεται η εγκυμοσύνη και θα βοηθήσει σ’ αυτό η υποδόρια εμφύτευση του αντισυλληπτικού Levonorgestrel.
Σε επανάληψη πόνου στο θώρακα συνιστάται έλεγχος με Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας και αν χρειάζεται διενεργείται και CCTA ή και στεφανιογραφία.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
http://cdt.amegroups.com/article/view/5668/6483
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/cir.0000000000000564
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#206976131
