ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

- Αναρτήθηκε στις : 27/01/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 4/8/2024

Η στένωση της έσω καρωτίδας, από αθηροσκληρωτική πλάκα, ευθύνεται περίπου για το 12% των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Η πλάκα μπορεί να είναι σταθερή και ασυμπτωματική ή μπορεί να γίνει πηγή εμβόλων προς την πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία ή και προς μικρότερες αρτηρίες.

Τα έμβολα μπορεί να είναι θρόμβοι που δημιουργούνται στην επιφάνεια της ή και κομμάτια της πλάκας που αποσπώνται από αυτήν.

Η πιθανότητα η πλάκα να γίνει πηγή εμβόλου που να προκαλέσει εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό ήταν 1 με 2% τον χρόνο.

Όμως με την σημερινή φαρμακευτική θεραπεία (που κατεβάζει την LDL κάτω από 70 mg/dL και με την προσθήκη ασπιρίνης) η επίπτωση ισχαιμικού εγκεφαλικού κατέβηκε περίπου στο 0.8% ανά έτος.

Η αθηροσκληρωτική πλάκα συνήθως δημιουργείται στην αρχή της έσω καρωτίδας και στο διχασμό της κοινής καρωτίδας.

Αυτή δημιουργείται από τους ίδιους παράγοντες κινδύνου που ευθύνονται και για την στεφανιαία νόσο, δηλαδή το κάπνισμα, την υπέρταση, τον σ. διαβήτη, την υπερχοληστεριναιμία, την κληρονομικότητα, τη μεγάλη ηλικία, το αντρικό φύλο, κλπ.

Στένωση της έσω καρωτίδας, σε ποσοστό πάνω από 50% της διαμέτρου του αυλού, παρατηρείται περίπου στο 7.5% των αντρών και στο 5% των γυναικών, άνω των 65 ετών. Σε μικρά ποσοστά παρατηρείται και σε μικρότερες ηλικίες. Παρατηρείται επίσης περίπου στο 20% όσων έχουν στεφανιαία νόσο και περίπου στο 35% όσων έχουν αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

Ένα μικρό μόνο ποσοστό από όσους παρουσιάζουν ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας, ίσως το 15%, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε εγχείρηση αφαίρεσης της αθηροσκληρωτικής πλάκας (ενδαρτηρεκτομή) και ίσως ένα ελάχιστο ποσοστό θα υποβληθεί σε διαδερμική τοποθέτηση stent.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής στένωσης με ενδαρτηρεκτομή, βρέθηκε να προσφέρει καθαρό όφελος περίπου 4.5 εγκεφαλικών ανά 100, σε βάθος 10ετίας εφ’ όσον χρησιμοποιηθούν άριστοι αγγειοχειρούργοι (μελέτη ACST).

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ

Η αριστερή κοινή καρωτίδα εκφύεται από το αορτικό τόξο, η δε δεξιά από την ανώνυμο αρτηρία που εκφύεται από το αορτικό τόξο.

Η κοινές καρωτίδες χωρίζονται σε έξω και έσω καρωτίδες. Οι έξω καρωτίδες χορηγούν αίμα στο πρόσωπο και το έξω μέρος του κεφαλιού και οι έσω καρωτίδες είναι οι κύριες αρτηρίες που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο με αίμα βοηθούμενες από τις σπονδυλικές αρτηρίες.

Οι έσω καρωτίδες, αφού από το λαιμό μπουν στο κρανίο, καταλήγουν στους τελικούς κλάδους τους που είναι οι πρόσθιες και οι μέσες εγκεφαλικές αρτηρίες και σε άλλους κλάδους τους που ενώνονται με τις σπονδυλικές αρτηρίες σε ένα κοινό δίκτυο αρτηριών που λέγεται αρτηριακός κύκλος του Willis.

The brain is supplied by: Two internal carotid arteries. Two vertebral arteries. They lie within subarachnoid space. Their branches anastomose on inferior surface of brain to form Circle of Willis.

Έτσι ακόμη και να στενέψουν ή ακόμη και αν αποφραχθούν οι έσω καρωτίδες, το αίμα μπορεί να πάει στις πρόσθιες και στις μέσες εγκεφαλικές αρτηρίες από τις σπονδυλικές αρτηρίες, μέσω του κύκλου του Willis.

Όταν μιλούμε για στένωση της έσω καρωτίδας, εννοούμε το τμήμα πριν την είσοδο της στο κρανίο.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση γίνεται ανά 6 ή 12 μήνες, αναλόγως της βαρύτητας της στένωσης, και της σύστασης της στενωτικής πλάκας κ.λ.π., με Duplex υπερηχογράφημα αρτηριών, από εξειδικευμένο γιατρό όταν η στένωση είναι μεγαλύτερη από 50%.

Αν προγραμματίζεται εγχείρηση ή τοποθέτηση stent, η στένωση ελέγχεται με αγγειογραφία ή αγγειογραφία αξονικού τομογράφου (CTΑ) ή αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRΑ).

Ο γενικός έλεγχος του πληθυσμού δεν συνιστάται, εκτός και αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων ή πολλοί παράγοντες κινδύνου σε ηλικίες άνω των 65 ετών.

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία, σε ασυμπτωματική στένωση μέχρι 79%, η ετήσια επίπτωση ισχαιμικού ή παροδικού εγκεφαλικού κατέβηκε στο 0.8% όταν η LDL ήταν κάτω από 70 mg/dL.

Όλοι όσοι παρουσιάζουν ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας, για να μειωθεί ο κίνδυνος τους για ισχαιμικό εγκεφαλικό πρέπει να λαμβάνουν 1) Ασπιρίνη 100 mg ημερησίως και 2) Στατίνη με στόχο η LDL να μειωθεί κάτω από 70 mg/dL.

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνιστάται για 1 μήνα σε όσους υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική με stent (CAS). [Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (TIA) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

Επίσης πρέπει να σταματήσει το κάπνισμα, να μειωθεί η αρτηριακή πίεση κάτω από 140/85 mm Hg, να ρυθμιστεί ο σ.διαβήτης με την γλυκοζυλιωμένη Hb (Hb A1c) να κυμαίνεται μεταξύ 6.5 και 7%.

Η ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ

Το όφελος από την ενδαρτηρεκτομή, συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία (σχετική μείωση περίπου κατά 50% και απόλυτη μείωση περίπου 5% των ισχαιμικών εγκεφαλικών στην 5ετία) φάνηκε από δύο παλιές μελέτες που ξεκίνησαν το 1987 η μία (ACAS) και το 1993 η άλλη (ACST).

Όμως τότε δεν υπήρχε η σύγχρονη αγωγή με τις Στατίνες για τη μείωση της LDL χοληστερίνης και επιπλέον είχαν επιλεγεί οι άριστοι αγγειοχειρούργοι.

Οπότε μπαίνει το ερώτημα μήπως δεν υπάρχει το ίδιο όφελος από την εγχείρηση, αν συγκριθεί με το όφελος της σημερινής φαρμακευτικής θεραπείας, λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τους κινδύνους της εγχείρησης (περίπου 3% εγκεφαλικά ή θάνατοι στις πρώτες 30 μέρες).

Το όφελος παρατηρείται σε όσους υποβάλλονται στην εγχείρηση σε ηλικία μικρότερη των 75 ετών (ACST) και αυτό παρατηρείται μετά την διετία από την εγχείρηση.

Επίσης το όφελος παρατηρείται κυρίως στους άντρες, γιατί οι γυναίκες με ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας παθαίνουν λιγότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά σε βάθος χρόνου με μόνη τη φαρμακευτική θεραπεία και επιπλέον αυτές παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα εγκεφαλικού ή θανάτου στις 30 μέρες μετά από ενδαρτηρεκτομή.

# Στις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και την Αμερικανική Εταιρία Εγκεφαλικών (AHA/ASA – Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals) του 2014 αναφέρεται ότι:

*Είναι λογικό (το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου- οδηγία τύπου ΙΙα) να σκεφτεί ο γιατρός το ενδεχόμενο ενδαρτηρεκτομής σε όσους έχουν ασυμπτωματική στένωση 70-99% (60-99% σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες) στην εξωκρανιακή έσω καρωτίδα, με την προϋπόθεση ότι ο εγχειρητικός κίνδυνος (εγκεφαλικού, εμφράγματος και θανάτου στις 30 μέρες) δεν ξεπερνά το 3% (<6% με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες). Οδηγία τύπου ΙΙα.

Και συμπληρώνει αμέσως ότι η αποτελεσματικότητα της δεν έχει εκτιμηθεί συγκριτικά με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία.

# Σ’ αυτές δεν αναφέρεται ότι η εγχείρηση διενεργείται μόνο σε άντρες κάτω των 75-79 ετών με προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 5 χρόνια, χωρίς ασταθή καρδιακή πάθηση και σε εξειδικευμένο κέντρο, αλλά νομίζω ότι είναι απαραίτητες προϋποθέσεις βάσει των μεγαλύτερων μελετών.

Θα σκεφτούμε την ενδαρτηρεκτομή σε όσους έχουν σιωπηλά έμφρακτα στην αντίστοιχη περιοχή του εγκεφάλου με την στενωμένη καρωτίδα, σε μαλακή ή εξελκωμένη πλάκα, σε ταχεία αύξηση της στένωσης, σε ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία από τις σπονδυλικές αρτηρίες κ.λ.π..

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ

Αν κάποιος με ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας πρέπει να υποβληθεί σε ενδαρτηρεκτομή αλλά παρουσιάζει περιεγχειρητικό κίνδυνο μεγαλύτερο από 3% (π.χ. σε ηλικία μεγαλύτερη των 80 ετών, σε βαρειές συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς ή σε ανατομία στένωσης δύσκολη για την εγχείρηση), μπορεί ενδεχομένως να στραφεί προς την τοποθέτηση του stent.

Σύγκριση τοποθέτησης stent με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία δεν έχει γίνει, αλλά συγκρίθηκε η τοποθέτηση του με την εγχείρηση, όπου βρέθηκε να υπερέχει η εγχείρηση, τόσο στις επιπλοκές των 30 ημερών, όσο και στη μείωση των ισχαιμικών εγκεφαλικών μετά τον 1^ο χρόνο σύγκρισης.

Στις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και την Αμερικανική Εταιρία Εγκεφαλικών, όσον αφορά την τοποθέτηση stent, αναφέρεται ότι:

* Ίσως πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν η τοποθέτηση stent (το όφελος είναι ίσο με την πιθανή ζημιά- οδηγία τύπου ΙΙβ) σε πολύ λίγους ασυμπτωματικούς με αγγειογραφική στένωση πάνω από 60% (ή με στένωση πάνω από 70% με υπερηχογραφία, εκτελεσμένη από ικανό διαγνώστη).

Και συμπληρώνει αμέσως και γι’ αυτήν, ότι η αποτελεσματικότητα της δεν έχει εκτιμηθεί συγκριτικά με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία.

Εννοείται ότι και μετά την ενδαρτηρεκτομή ή την τοποθέτηση stent, συνεχίζεται η ίδια εντατική φαρμακευτική θεραπεία.

OI ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ

# Στις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, το 2017:

Α) Όσον αφορά την τοποθέτηση stent:

i) Για τους ασυμπτωματικούς, το όφελος είναι ελάχιστα μεγαλύτερο από τη ζημιά (οδηγία τύπου ΙΙβ).

ii) Για τους συμπτωματικούς (εγκεφαλικό το τελευταίο 6μηνο):

1) Σε στένωση 50%-69%, ισχύει το ίδιο (οδηγία τύπου ΙΙβ).

2) Σε στένωση 70%-99%, η τοποθέτηση stent μπορεί να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα) σε: Ηλικία > 80, σε σημαντική καρδιοπάθεια, σε βαριά πνευμονοπάθεια, σε επαναστένωση μετά εγχείρηση, σε ύπαρξη προηγούμενης μεγάλης εγχείρησης ή ακτινοβολίας στο λαιμό, σε πλήρη απόφραξη της άλλης έσω καρωτίδας κλπ. (αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος και εγκεφαλικού στις 30 μέρες).

Β) Όσον αφορά την ενδαρτηρεκτομή:

i) Για τους ασυμπτωματικούς με στένωση 60%-99%, αυτή μπορεί να διενεργηθεί (οδηγία τύπου ΙΙα), εφ’ όσον η ανατομία είναι κατάλληλη, το προσδόκιμο ζωής είναι > 5 χρόνια και αν αναμένεται αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού με τη φαρμακευτική θεραπεία μόνη της.

ii) Για τους συμπτωματικούς:

1) Σε στένωση 70% ως 99%, συνιστάται (οδηγία τύπου Ι).

2) Σε όσους έχουν στένωση μεταξύ 50 και 69%, μπορεί να διενεργηθεί (οδηγία τύπου ΙΙα).

BMT = η Καλύτερη Φαρμακευτική Θεραπεία /// CAS = carotid artery stenting (Τοποθέτηση STENT)/// CEA = carotid endarterectomy (Χειρουργική Ενδαρτηρεκτομή)

Οι τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Αγγειοχειρουργικής Εταιρίας (2023)

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(22)00237-4/fulltext

ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ

>> H μελέτη SPACE-2 έδειξε ότι στην 5ετία η φαρμακευτική θεραπεία μόνη της είναι ισοδύναμη τόσο με την εγχείρηση όσο και με την τοποθέτηση stent σε ασυμπτωματικούς με μέτρια και βαρειά στένωση καρωτίδας. (Η μελέτη ήταν πολυκεντρική τυχαιοποιημένη με 513 ασθενείς)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36115360/

# Μια άλλη μελέτη, η CREST-2 Registry, από τις ΗΠΑ, έδειξε ότι με τέλειες σημερινές προϋποθέσεις (π.χ. άριστος γιατρός), με την τοποθέτηση stent σε ασυμπτωματικούς με στένωση >70%, κάτω των 80 ετών και σε αυξημένο κίνδυνο για ενδαρτηρεκτομή, παρουσιάστηκαν στις 30 μέρες: 1% εγκεφαλικά, 0.35% θάνατοι και 0.17% εμφράγματα.

[Οι αντίστοιχες τιμές για τους συμπωματικούς (εγκεφαλικό στους προηγούμενους 6 μήνες) και στένωση >50%, ήταν: 2.4% εγκεφαλικά, 0.42% θάνατοι και 0.2% εμφράγματα.]

http://www.onlinejacc.org/content/74/25/3071

Πέρα από το βαθμό της στένωσης, υπάρχουν και άλλα ευρήματα που δείχνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου από μια αθηρωματική πλάκα στην καρωτίδα. Αυτά είναι η νεοαγγείωση, η πλάκα χωρίς ηχώ από το εσωτερικό της (echolucency) και η ύπαρξη νεκρωτικού, πλούσιου σε λίπος πυρήνα.

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2769015

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Αρχίζει σιγά, σιγά να ξεκαθαρίζει το τοπίο για το τι πρέπει να κάνουμε σε περίπτωση ασυμπτωματικής στένωσης της έσω καρωτίδας.

Η λήψη Στατίνης και Ασπιρίνης θεωρείται σωτήρια και σχεδόν μόνο αυτά τα φάρμακα φτάνουν για τους περισσότερους που έχουν ασυμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας. Η ενδαρτηρεκτομή θα χρειαστεί σε λίγους και η τοποθέτηση stent θα χρειαστεί σε ελάχιστους.

Για να απαντηθεί πάντως τελεσίδικα το ερώτημα ποια από τις 3 θεραπευτικές μεθόδους είναι καλύτερη και για ποιόν άνθρωπο, με τις σημερινές πάντα προόδους της ιατρικής, διεξάγεται τώρα η μελέτη CREST-2.

Καλύτερα πάντως είναι να προλαμβάνουμε μια πάθηση, σαν την στένωση της έσω καρωτίδας, με ορισμένες αλλαγές στην ζωή μας, όπως να μην καπνίζουμε, να τρώμε υγιεινά χωρίς ζωικά λίπη, να περπατούμε πολύ, να μην έχουμε αυξημένο σωματικό βάρος, να ελαχιστοποιήσουμε τη λήψη του αλατιού και να περιοριστούμε σε πολύ λίγο το αλκοόλ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ