Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ (ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ)

- Αναρτήθηκε στις : 30/10/2016 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 13/2/2020

Ο Διαβήτης της Κυήσεως είναι ένας προσωρινός Διαβήτης που εμφανίζεται περίπου στο 5% των εγκύων και εκδηλώνεται με αυξημένη γλυκόζη στο αίμα τους κατά το 2^ο και 3^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Αυτός δημιουργείται από την αδυναμία των κυττάρων του παγκρέατος να ανταποκριθούν στην ανάγκη για αυξημένη έκκριση ινσουλίνης (μέχρι τριπλάσια) που υπάρχει φυσιολογικά στο 2^ο και 3^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Αυτή η ανάγκη δημιουργείται λόγω της μείωσης της εισόδου της γλυκόζης στα κύτταρα της εγκύου (ινσουλινοαντοχή) κατά το 2^ο και 3^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Η ινσουλινοαντοχή, μέχρι κάποιο βαθμό, είναι φυσιολογική κατά την κύηση και δημιουργείται για να πάρει περισσότερη γλυκόζη το έμβρυο.

Αν η γλυκόζη στο αίμα της εγκύου είναι αυξημένη στο 1^ο τρίμηνο, τότε προϋπάρχει γνωστός ή άγνωστος διαβήτης τύπου 2.

Ο Διαβήτης της Κυήσεως εξαφανίζεται με τον τοκετό.

Εάν επιμένει να είναι αυξημένη η γλυκόζη στο αίμα της εγκύου για 3 μήνες μετά τον τοκετό τότε είτε προϋπήρχε άγνωστος Διαβήτης τύπου 2 (ή ακόμη και τύπου 1) είτε προϋπήρχε Προδιαβήτης.

Ο Διαβήτης της Κυήσεως δεν σχετίζεται με Σ. Διαβήτη τύπου 1 ούτε με Σ. Διαβήτη τύπου 2.

O Σ. Διαβήτης τύπου 1 οφείλεται σε μη παραγωγή ινσουλίνης από τα β- κύτταρα του παγκρέατος λόγω καταστροφής τους.

O Σ. Διαβήτης τύπου 2 οφείλεται αρχικά σε ινσουλινοαντοχή και αργότερα σε μείωση της παραγωγής ινσουλίνης από το πάγκρεας λόγω υπερκόπωσης των κυττάρων του.

Ο Διαβήτης της Κυήσεως αυξάνει τον μελλοντικό κίνδυνο για Σ. Διαβήτη τύπου 2 κατά 7 φορές οπότε ενδεχομένως μπορεί να θεωρηθεί μια κατάσταση Προ-διαβήτη.

Επίσης σε μελλοντική κύηση υπάρχει περίπου 65% πιθανότητα να ξαναεμφανιστεί.

G. Klimt

ΠΩΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΕΙΤΑΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Φυσιολογικά διάφορες ορμόνες που παράγονται τόσο από τον πλακούντα (π.χ. πλακουντιακό γαλακτογόνο- hPL), όσο και από το σώμα της εγκύου “κλέβουν” γλυκόζη από τα κύτταρα της μητέρας (μειώνουν την είσοδο γλυκόζης στα κύτταρα της εγκύου- ινσουλινοαντοχή) για να πηγαίνει περισσότερη γλυκόζη στο έμβρυο.

Όταν η ινσουλινοαντοχή στην κύηση είναι εντονότερη της φυσιολογικής και το πάγκρεας της εγκύου δεν μπορεί να παράγει περισσότερη ινσουλίνη, εμφανίζεται ο Διαβήτης της Κυήσεως (GDM – Gestational Diabetes Melitus).

Η Ινσουλίνη παράγεται στο πάγκρεας και είναι η υπεύθυνη ορμόνη για την είσοδο της γλυκόζης στα κύτταρα για να χρησιμοποιηθεί αυτή σαν ενέργεια για τις λειτουργίες τους.

Η Ινσουλινοαντοχή είναι η μειωμένη ευαισθησία των κυττάρων του σώματος στην ινσουλίνη, οπότε όταν αυτή υπάρχει, σημαίνει ότι μπαίνει λιγότερη γλυκόζη στα κύτταρα και περισσεύει στο αίμα.

Όμως το πάγκρεας της εγκύου στο 95% των περιπτώσεων καταφέρνει να παράγει περισσότερη ινσουλίνη ώστε να μην μειωθεί η είσοδος της γλυκόζης στα κύτταρα της μητέρας.

Στο υπόλοιπο περίπου 5% των κυήσεων που το πάγκρεας της εγκύου δεν καταφέρνει να ανταποκριθεί στις αυξημένες ανάγκες έκκρισης ινσουλίνης, εμφανίζεται ο Διαβήτης της Κυήσεως.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Ο Διαβήτης της Κυήσεως είναι σχεδόν πάντα ασυμπτωματικός ή παρουσιάζει ελάχιστα συμπτώματα (π.χ. πολυδιψία, ναυτία, εξάντληση).

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ

Η ύπαρξη Διαβήτη της Κυήσεως παρουσιάζει κινδύνους τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Υπ’ όψιν ότι όσο πιο αυξημένη είναι η γλυκόζη στο αίμα της εγκύου, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα επιπλοκών σ’ αυτήν, στο έμβρυο και στο νεογνό.

Στη μητέρα μπορεί να προκαλέσει υπέρταση της κυήσεως, προεκλαμψία, κετοξέωση και ανάγκη καισαρικής τομής.

Η αυξημένη γλυκόζη που προσφέρεται στο έμβρυο μετατρέπεται σε λίπος και επιπλέον αναγκάζει το πάγκρεας του εμβρύου να “κουράζεται” λόγω του ότι πρέπει να παράγει αυξημένη ινσουλίνη. (Υπ’ όψιν ότι η αυξημένη ινσουλίνη της μητέρας δεν περνά μέσω του πλακούντα).

Αυτά οδηγούν σε υπέρβαρο έμβρυο που μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στους ώμους του κατά την γέννηση ή να αναγκάσει σε καισαρική τομή και πιθανό τραυματισμό των οστών και των νεύρων του κατά τον τοκετό.

Στο νεογνό μόλις γεννηθεί, μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία και ίσως δυσχέρεια αναπνοής και ίκτερο.

Επιπλέον μελλοντικά, μετά από χρόνια, ο Διαβήτη της Κυήσεως σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο διαβήτη τύπου 2, τόσο για τη μητέρα όσο και για τον ενήλικο απόγονο της. Επίσης μπορεί να προκαλέσει και παχυσαρκία στο παιδί.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Περίπου στο 6% των εγκύων υπάρχει Σακχαρώδης Διαβήτης στις 3 μορφές του.

Στο 5% περίπου των εγκύων υπάρχει ο Διαβήτης της Κυήσεως.

Σε 1 ανά 300 περίπου εγκύους υπάρχει Σ. Διαβήτης τύπου 1 και σε 1 ανά 400 περίπου εγκύους υπάρχει Σ. Διαβήτης τύπου 2.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Με την πρώτη επίσκεψη της εγκύου στον γυναικολόγο της, πρέπει να γίνεται έλεγχος (με οποιαδήποτε από τις μεθόδους διάγνωσης του Σ. Διαβήτη) για προϋπάρχοντα Σ. Διαβήτη.

Ο έλεγχος θα γίνεται αν η έγκυος παρουσιάζει παράγοντες κινδύνου του Σ. Διαβήτη, αλλά νομίζω ότι δεν πειράζει να γίνεται έλεγχος της γλυκόζης νηστείας ακόμη και αν δεν υπάρχουν οι παράγοντες κινδύνου.

Παράγοντες κινδύνου του Σ. Διαβήτη έχει η έγκυος αν αυτή είναι παχύσαρκη, έχει καθιστική ζωή, έχει πρώτου βαθμού συγγενή με Σ. Διαβήτη, έχει γεννήσει στο παρελθόν νεογνό βαρύτερο των 4 κιλών, είχε προηγούμενο Διαβήτη της Κυήσεως, έχει Υπέρταση, έχει αυξημένα Τριγλυκερίδια και μειωμένη HDL, έχει Σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών, έχει Καρδιαγγειακή νόσο ή αν έχει γνωστό Προδιαβήτη.

Ο έλεγχος για Διαβήτη της Κυήσεως γίνεται στην 24^η ως 28^η εβδομάδα της κυήσεως, σε όλες τις εγκύους (που δεν προϋπάρχει Σ. Διαβήτης τύπου 2 ή 1).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Για τη διάγνωση του Διαβήτη της Κυήσεως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται η Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (Hb A1C).

Για τη διάγνωση του Διαβήτη της Κυήσεως μπορεί να χρησιμοποιηθούν 2 διαφορετικές τακτικές. Η μία ονομάζεται στρατηγική του ενός σκαλοπατιού και η άλλη, στρατηγική των δύο σκαλοπατιών.

Η στρατηγική των δύο σκαλοπατιών θεωρείται από τους περισσότερους η καλύτερη.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων σε οδηγίες του το 2013, προτιμά την στρατηγική των δυο σκαλοπατιών για τη διάγνωση του Διαβήτη της Κυήσεως.

Η ADA 2019, λέει ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη μέθοδος.

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S13

Α) Η στρατηγική των δύο σκαλοπατιών:

Γίνεται φόρτιση με 50 γραμμάρια γλυκόζης στην 24^η με 28^η εβδομάδα της κυήσεως, χωρίς να είναι νηστική η έγκυος.

Αν μετά από 1 ώρα η γλυκόζη στο αίμα είναι κάτω από 130 mg/dL, η διάγνωση του Διαβήτη της Κυήσεως αποκλείεται και σταματά ο περαιτέρω έλεγχος.

Αν αντίθετα μετά από 1 ώρα η γλυκόζη στο αίμα είναι πάνω από 130-140 mg/dL η διάγνωση του Διαβήτη της Κυήσεως είναι πιθανή και συνεχίζουμε τον έλεγχο με 2^η δοκιμασία φορτίσεως γλυκόζης.

Η δεύτερη φόρτιση γίνεται με 100 γραμμάρια γλυκόζης, με την έγκυο νηστική για 8 ώρες τουλάχιστον.

Αν σ’ αυτήν βρεθούν τουλάχιστον 2 από τις επόμενες 4 τιμές γλυκόζης αίματος να είναι πάνω από το αναφερόμενο όριο, τίθεται η διάγνωση του:

Νηστείας: >100 mg/dL, 1 ώρας: >185 mg/dL, 2ώρου: >160 mg/dL, 3ώρου: >142 mg/dL.

Β) Η στρατηγική του ενός σκαλοπατιού περιλαμβάνει τη διενέργεια δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης 75 γραμμαρίων, όπως σε όλους τους διαβητικούς, στην 24^η με 28^η εβδομάδα της κυήσεως, με νηστική την έγκυο για 8 ώρες τουλάχιστον.

Αν βρεθεί οποιαδήποτε από τις επόμενες τιμές γλυκόζης αίματος να είναι πάνω από το αναφερόμενο όριο, τίθεται η διάγνωση του:

Νηστείας: >92 mg/dL, 1 ώρας: >180 mg/dL, 2ώρου: >153 mg/dL

Δυστυχώς τα κριτήρια της διάγνωσης του Διαβήτη της Κυήσεως είναι πολύ πιο αυστηρά στη στρατηγική του ενός σκαλοπατιού και επιπλέον φτάνει οποιαδήποτε τιμή όριο από τις 3 για τη διάγνωση του.

Κατά το Αγγλικό NICE η διάγνωση του Διαβήτη της Κυήσεως τίθεται όταν η γλυκόζη νηστείας είναι >100 mg/dL ή του 2ωρου >140 mg/dL με τη δοκιμασία των 75 γραμμαρίων γλυκόζης.

Αν εφαρμοστεί η στρατηγική του ενός σκαλοπατιού (με τη γλυκόζη νηστείας >92 mg/dL) βρίσκονται 3πλάσιες περίπου (15%) έγκυοι με Διαβήτη της Κυήσεως, συγκριτικά με τη στρατηγική των δυο σκαλοπατιών.

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΣΤΟ ΑΙΜΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Σαν πρώτος στόχος ελέγχου, συνιστάται ο αυτοέλεγχος της γλυκόζης της εγκύου, με τριχοειδικό αίμα, σε φάση που αυτή είναι νηστική το πρωί και επίσης πριν και μετά από το φαγητό.

Ιδανικά οι τιμές της γλυκόζης στο αίμα της εγκύου με Διαβήτη της κυήσεως, χωρίς όμως να συμβαίνει υπογλυκαιμία, είναι:

Όταν είναι Νηστική < 95 mg/dL και

στη 1 ώρα μετά το φαγητό < 140 mg/dL

στις 2 ώρες μετά το φαγητό < 120 mg/dL. (Κατά το Αγγλικό NICE, κάτω από 115 mg/dL).

Η τιμή της γλυκόζης δεν πρέπει να κατεβαίνει κάτω από 75 mg/dL.

Η Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (Hb A1C) θεωρείται δευτερεύον στόχος και καλύτερα να κυμαίνεται στο 6% και λιγότερο κατά τη θεραπεία του διαβήτη της κυήσεως, σύμφωνα με τις οδηγίες της ADA του 2020.

Υπ’ όψιν ότι η μέθοδος μέτρησης της Hb A1C πρέπει να είναι πιστοποιημένη από το NGSP (National Glycohemoglobin Stantarization Program)

http://www.ngsp.org/docs/methods.pdf

Αυτή πρέπει να ελέγχεται ανά μήνα στην έγκυο με διαβήτη της κυήσεως και όσο πλησιάζει ο τοκετός, το όριο καλύτερα να κατεβαίνει ενδεχομένως και κάτω από το 6%, χωρίς όμως να δημιουργείται υπογλυκαιμία στην μητέρα.

* Αν παρουσιάσει υπεργλυκαιμία ή/και δεν αισθάνεται καλά η έγκυος με το διαβήτη της κυήσεως, διενεργείται επειγόντως έλεγχος για διαβητική κετοξέωση.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Η θεραπεία του διαβήτη της κυήσεως ελαττώνει τη μακροσωμία στα νεογνά και τη δυστοκία των ώμων σ’ αυτά, μειώνει την πιθανότητα υπογλυκαιμίας και επίσης μειώνει τον κίνδυνο μελλοντικού Σ. Διαβήτη τύπου 2 για τον απόγονο και τη μητέρα.

Η θεραπεία του διαβήτη της κυήσεως περιλαμβάνει υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές που αποτελούν και τον ακρογωνιαίο λίθο της και επίσης, αν χρειαστεί και φαρμακευτική θεραπεία επιπλέον.

Οι υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές περιλαμβάνουν αυστηρή δίαιτα (θα την καθορίσει ο γυναικολόγος και ο ενδοκρινολόγος), έλεγχο των κιλών της εγκύου και άσκηση.

Από πλευράς υδατανθράκων αυτοί πρέπει να είναι >175 γραμμάρια/24ωρο, αλλά δεν πρέπει να καταναλώνονται φαγητά με γλυκαιμικό δείκτη πάνω από 55. (Οι φυτικές ίνες πρέπει να είναι >28 γραμμάρια/24ωρο).

Η συνολική καθαρή πρωτεΐνη πρέπει να είναι >71 γραμμάρια/24ωρο και τα κεκορεσμένα λιπαρά στο ελάχιστο (<6% των θερμίδων).

https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2019/12/20/43.Supplement_1.DC1/DC_43_S1_2020.pdf

Από πλευράς άσκησης συνιστάται κυρίως το βάδισμα για 30 λεπτά μετά το φαγητό.

Φαρμακευτική Θεραπεία

Αν τα Υγιεινο-διαιτητικά μέτρα δεν είναι αρκετά για να μειωθεί η γλυκόζη, ξεκινά και Ινσουλίνη (ADA 2020).

Η Μετφορμίνη περνά στο έμβρυο και δεν γνωρίζουμε αν μελλοντικά υπάρχουν μακροχρόνιες επιπτώσεις, όμως αν δεν μπορεί να χορηγηθεί Ινσουλίνη, τότε θα χορηγηθεί αυτή.

Αμέσως μετά τον τοκετό πρέπει να σταματά η υπογλυκαιμική φαρμακευτική θεραπεία.

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

# Σύμφωνα με το Αγγλικό NICE, σε Διαβήτη της κυήσεως ο τοκετός διενεργείται στην 40^η (+6) εβδομάδα, με πρόκληση του τοκετού ή με καισαρική τομή (αν αυτή έχει ένδειξη).

[Οι 40 εβδομάδες (280 μέρες) αρχίζουν από την 1^η μέρα της τελευταίας περιόδου]

Πριν την 40^η (+6) εβδομάδα θα διενεργηθεί τοκετός, μόνο αν η μητέρα ή το έμβρυο έχουν ορισμένες επιπλοκές.

# Σύμφωνα με τις τελευταίες, 2018, Αμερικανικές οδηγίες (American College of Obstetricians and Gynecologists ή ACOG): Αν το σάκχαρο ρυθμίζεται καλά με φάρμακα, συνιστάται τοκετός μεταξύ 39 (+0) εβδομάδας και to 39 (+6) εβδομάδας. https://journals.lww.com/greenjournal/FullText/2017/07000/Practice_Bulletin_No__180__Gestational_Diabetes.51.aspx

[Σε προϋπάρχοντα Διαβήτη τύπου 1 ή 2, ο τοκετός διενεργείται μεταξύ της 37^ης (+0) εβδομάδας και της 38^ης (+6) εβδομάδας. (Νωρίτερα θα διενεργηθεί αν υπάρχουν μεταβολικές ή άλλες επιπλοκές της μητέρας ή του εμβρύου).

Η πρόωρη διενέργεια τοκετού σε Διαβητική, δεν αποτελεί αντένδειξη για χορήγηση κορτιζόνης (με ανάλογη αύξηση της Ινσουλίνης), ώστε να ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου.

Στη Διαβητική αν χρειαστεί η χορήγηση φαρμάκων για να μην συμβεί πρόωρος τοκετός, από σπασμούς της μήτρας, δεν θα χορηγηθούν τα φάρμακα β2 αγωνιστές (π.χ. Terbutaline – Brethine).]

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΣΕ ΟΠΟΙΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ

Ο έλεγχος της γλυκόζης νηστείας της μητέρας συνεχίζει και μετά τον τοκετό για 72 ώρες. Επίσης το νεογνό της ελέγχεται αμέσως για υπογλυκαιμία.

Αν κάποια έγκυος παρουσιάσει Διαβήτη της Κυήσεως, αυτή πρέπει να ελέγχεται ξανά σε 6 ως 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό γιατί αν επιμένει η υπεργλυκαιμία, είτε ο Διαβήτης της Κυήσεως ήταν αδιάγνωστος Σ. Διαβήτης τύπου 2 (ή ακόμη και τύπου 1) είτε ο Διαβήτης της Κυήσεως εξελίχθηκε σε Σ. Διαβήτη τύπου 2.

Ο έλεγχος στις 6 ως 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό θα γίνει κυρίως με τη Δοκιμασία φορτίσεως- ανοχής γλυκόζης των 75 γραμμαρίων γλυκόζης και του ελέγχου της τιμής της γλυκόζης στο αίμα στο 2ωρο που συνιστά η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) για τους άλλους ενηλίκους, με κριτήρια μη εγκυμοσύνης (>200 mg/dL = Σ. Διαβήτης / 140 ως 200 mg/dL = Προδιαβήτης).

Αν ο έλεγχος στις 12 εβδομάδες είναι φυσιολογικός, η μητέρα που είχε Διαβήτη της Κυήσεως πρέπει να ελέγχεται κάθε 1-3 χρόνια για όλη της τη ζωή, με οποιαδήποτε από τις 3 μεθόδους διάγνωσης του Διαβήτη. Ο έλεγχος γίνεται για την ανακάλυψη όσων από αυτές θα εξελιχθούν σε Προδιαβητικές ή Διαβητικές ή θα παρουσιάσουν Μεταβολικό σύνδρομο.

Όλες οι γυναίκες που είχαν παρουσιάσει Διαβήτη της Κυήσεως πρέπει να έχουν υγιεινή διατροφή, να ασκούνται και να χάσουν κιλά.

Σε όσες γυναίκες είχαν Διαβήτη της Κυήσεως, αν παρουσιαστεί στο μέλλον Προδιαβήτης πρέπει να εφαρμόζονται υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές και/ή χορήγηση Μetformin για πρόληψη Σ. Διαβήτη.

Συμπερασματικά:

Ο Διαβήτης της κυήσεως εμφανίζεται στο 5% των κυήσεων και μπορεί να προκαλέσει προβλήματα τόσο στην έγκυο όσο και στο έμβρυο-νεογνό, κυρίως από το αυξημένο βάρος του.

Αργότερα σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα Σ. Διαβήτη τύπου 2 και Παχυσαρκία– Μεταβολικό σύνδρομο, τόσο της μητέρας όσο και του απογόνου.

Όταν ολοκληρωθούν μελέτες που “τρέχουν” ελπίζουμε να υπάρξει ομοφωνία στον τρόπο διάγνωσης του και στις τιμές στόχο της γλυκόζης στο αίμα της εγκύου, για το καλό των γυναικών και των απογόνων, για το καλό όλων μας.

Επίσης πρέπει να τονιστεί ότι όλες οι γυναίκες, ακόμη και όσες είχαν Διαβήτη της Κυήσεως πρέπει να θηλάζουν το παιδί τους.

Ενδεικτική βιβλιογραφία