Λίγα λόγια στην αρχή για το πώς αποφασίζουν, πως πρέπει να αποφασίζουν οι γιατροί.

Στο θέμα της υπέρτασης πριν δύο και πριν ένα χρόνο αντίστοιχα, είχαμε δυο “κοσμοϊστορικές” οδηγίες, την πρώτη από την ESC/ESH (Ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρία/Ευρωπαϊκή Εταιρία της Υπέρτασης) και την δεύτερη από την 8η J.N.C. (Ενωμένη Εθνική Επιτροπή) των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής.

“Κοσμοϊστορικές,” γιατί για πρώτη φορά είδαμε κάποια όρια να ανεβαίνουν, τα όρια του από πόση πίεση και πάνω, θα πρέπει να ξεκινούμε αντι-υπερτασική θεραπεία στους υγιείς άνω των 60 ετών, εν προκειμένω.

Βάσει αυτών των νέων οδηγιών σχεδόν 6 εκατομμύρια Αμερικάνοι και ακόμη περισσότεροι Ευρωπαίοι, δεν χρειάζεται ποια να παίρνουν φάρμακα για την υπέρταση, συνεπώς το πλήγμα για τις φαρμακοβιομηχανίες είναι τεράστιο.

ΔΙΑΠΛΕΚONTAI TA ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΑ ΓΙΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΕΤΑΙΡΙΩΝ ;

Και αναπόφευκτα έρχεται στο μυαλό η ερώτηση: Μήπως τα προηγούμενα 20-30 χρόνια, τα όρια της υπέρτασης έπεφταν, γιατί κάποιοι γιατροί, αυτοί που εξέδιδαν τις οδηγίες, ήταν επιχορηγούμενοι από τις φαρμακοβιομηχανίες;

ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΤΑΙΡΙΩΝ

Πάντως γενικά οι οδηγίες από τις Ιατρικές Εταιρίες, μετατρέπουν τις επιστημονικές αποδείξεις που αφορούν το όφελος και την ζημία κάθε θεραπευτικής παρέμβασης, περιλαμβανομένων και των φαρμάκων, σε “εντολές” καθοδήγησης για την καλύτερη στρατηγική που πρέπει να ακολουθούμε οι γιατροί στην καθημερινή άσκηση του λειτουργήματός μας, για το βέλτιστο συμφέρον του ασθενούς.

Αυτές οι οδηγίες-εντολές είναι 4 κατηγοριών. Στην κατηγορία τύπου Ι, πρέπει να χορηγηθεί κάποια θεραπεία, γιατί το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από την πιθανή ζημιά. Στην κατηγορία ΙΙα, το όφελος είναι μεγαλύτερο από την πιθανή ζημιά. Στην κατηγορία ΙΙβ το όφελος είναι ίσο με τη ζημιά και στην κατηγορία τύπου ΙΙΙ δεν πρέπει να χορηγηθεί κάποια θεραπεία, γιατί η ζημιά είναι μεγαλύτερη από το όφελος.

Η εποχή που ο κάθε γιατρός ξεκινούσε με την φράση “η άποψή μου είναι…“, έχει τελειώσει ανεπιστρεπτί. Η άποψη τώρα είναι μία και Παγκόσμια. Υπ’ όψιν ότι κάθε μερικά χρόνια οι οδηγίες ξαναγράφονται για να περιλάβουν τα καινούργια δεδομένα που έχουν προκύψει εν τω μεταξύ, από την ολοκλήρωση μεγάλων μελετών που διενεργούνται σε πολλές χώρες.

Οι οδηγίες βεβαίως δεν προσφέρονται σαν υποκατάστατο της κλινικής σκέψης του γιατρού, έτσι παρ’ όλο που αυτές αφορούν στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, σε μερικούς ασθενείς θα πρέπει να γίνεται εξατομίκευση αναλόγως των δικών τους χαρακτηριστικών-αναγκών.

ΤΑ ΝΕΑ ΟΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

• ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Αναλυτικότερα, στις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2013, σαν οδηγία τύπου Ι αναφέρεται ότι στους ηλικιωμένους, χωρίς να αναφέρεται από ποιά ηλικία και πάνω, χωρίς άλλη πάθηση (δες πιο κάτω) ότι αν η Συστολική Αρτηριακή Πίεση (Σ.Α.Π.) είναι πάνω από 160 mm Hg πρέπει να κατέβει με τη χορήγηση φαρμάκων, στο επίπεδο μεταξύ 140 και 150 mm Hg (όχι κάτω από 140 mm Hg).

Στις ίδιες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2013, αναφέρεται σαν οδηγία τύπου ΙΙβ όμως (δηλαδή το όφελος είναι ίσο με την ζημιά), ότι μπορεί να αρχίσει θεραπεία σε καλοστεκούμενους (fit) ηλικιωμένους νεώτερους των 80 ετών, σε Σ.Α.Π. 140 ως 159 mm Hg με σκοπό αυτή να κατέβει κάτω από 140 mm Hg, αν αυτή η πίεση είναι καλά ανεκτή.

Επίσης, σ’ αυτές αναφέρεται σαν οδηγία τύπου Ι, ότι σε Σ.Α.Π. άνω των 140 mm Hg και συνύπαρξη άλλης πάθησης, ασχέτως ηλικίας, αρχίζει φαρμακευτική θεραπεία.

Σαν άλλη πάθηση, ορίζεται ή η βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, ή η Στεφανιαία Νόσος (Σ.Ν.) ή η Καρδιακή Ανεπάρκεια ή το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ή το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ή η ύπαρξη πολλών παραγόντων κινδύνου της Σ.Ν. ταυτόχρονα (κάπνισμα συν υπερχοληστεριναιμία συν κληρονομικότητα) ή η ύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτου.

• ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Η J.N.C. 8, αναφέρει ότι στον γενικό πληθυσμό 60 ετών και άνω, αρχίζουμε φαρμακευτική θεραπεία σε αρτηριακή πίεση (Α.Π.) ίση ή μεγαλύτερη από 150/90 mm Hg, με στόχο η Α.Π. να κατέβει κάτω από αυτά τα όρια.

Επίσης η J.N.C. 8 αναφέρει ότι για όλους άνω των 18 ετών που παρουσιάζουν είτε χρονία νεφρική ανεπάρκεια είτε σακχαρώδη διαβήτη, η φαρμακευτική θεραπεία αρχίζει αν η συστολική πίεση είναι ίση ή μεγαλύτερη από 140 mm Hg ή αν η διαστολική πίεση είναι ίση ή μεγαλύτερη από 90 mm Hg.

Παρατηρούμε ότι “ξέχασαν” να προσθέσουν στην προηγούμενη παράγραφο-οδηγία, ότι και σε ύπαρξη στεφανιαίας νόσου ισχύει το όριο του 140/90, γι’ αυτό και δέχτηκαν σφοδρή κριτική.

ΠΟΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΙΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 60 ΕΤΩΝ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ;

Το θέμα λύθηκε μερικούς μήνες αργότερα, τον Αύγουστο του 2014, όταν ερευνητές διαχώρισαν από την μελέτη INVEST, που είχε διενεργηθεί από το 1997 ως το 2003, 8.354 άτομα άνω των 60 ετών, με στεφανιαία νόσο. Όσοι από αυτούς είχαν συστολική πίεση από 140 ως 150 mm Hg, παρουσίασαν 34% μεγαλύτερη καρδιαγγειακή θνητότητα και 89% περισσότερα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, συγκριτικά με όσους είχαν συστολική πίεση μικρότερη από 140 mm Hg.

Συμπέρασμα: όσοι είναι άνω των 60 και έχουν στεφανιαία νόσο πρέπει να έχουν συστολική πίεση μικρότερη από 140 mm Hg.

Πάντως η ΑΗΑ/ACC (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας), συνιστά, μέχρι να εκδοθούν νέες οδηγίες, το όριο του 150/90 mm Hg για τους άνω των 80 ετών και το όριο του 140/90 mm Hg, για τους μικρότερους των 80 ετών.

* Σε πρόσφατες οδηγίες (http://hyper.ahajournals.org/content/65/6/1372.full) τον Απρίλιο του 2015 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία συστήνει σε όσους έχουν υπέρταση και στεφανιαία νόσο η αρτηριακή πίεση να μειωθεί στα όρια του 130 ως 140/80 ως 90 mm Hg, με τύπο οδηγίας ΙΙα (το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου).

(Μικρότερα όρια του 130/80 mm Hg μπορεί ίσως να σκεφτούμε ιδίως σε όσους  είχαν αθηροθρομβωτικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, με οδηγία τύπου ΙΙβ, όπου όμως το όφελος και ο κίνδυνος είναι σχεδόν ίδια).

Επίσης στις ίδιες οδηγίες συστήνεται ότι δεν πρέπει να μειωθεί η διαστολική πίεση κάτω από 60 mm Hg σε όσους με στεφανιαία νόσο έχουν ισχαιμία και είτε Σ. Διαβήτη είτε είναι πάνω από 60 ετών (τύπος οδηγίας ΙΙα).

ΤΕΛΙΚΑ, ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΟΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ;

Σε έναν προσωπικό συγκερασμό των απόψεων, αναλόγως της ηλικίας και της συνύπαρξης άλλης παθήσεως, ίσως τα όρια πιέσεως πάνω από τα οποία πρέπει να ξεκινούμε την φαρμακευτική θεραπεία είναι:

i) Όσον αφορά στην Σ.Α.Π.

α) Σε ηλικίες 18 ως 59 ετών, όταν η Σ.Α.Π. είναι μεγαλύτερη από 140 mm Hg

β) Σε ηλικίες 60 ως 80 ετών, χωρίς άλλη πάθηση, αν η ΣΑΠ είναι μεγαλύτερη από 150 mm Hg, με στόχο να κατέβει αυτή στα επίπεδα 140 ως 150 mm Hg .

γ) Σε ηλικίες άνω των 80 ετών, χωρίς άλλη πάθηση, αν η ΣΑΠ είναι μεγαλύτερη των 160 mm Hg , με στόχο να κατέβει αυτή στα επίπεδα 140 ως 150 mm Hg .

δ) Σε ηλικίες άνω των 60, με άλλη πάθηση (δες πιο πάνω), αν η ΣΑΠ είναι μεγαλύτερη από 140 mm Hg, με στόχο να κατέβει αυτή στα επίπεδα 130 ως 140 mm Hg.

ii) Όσον αφορά στην Δ.Α.Π.

α) Αν αυτή είναι μεγαλύτερη από 90 mm Hg ασχέτως ηλικίας και παθήσεως.

β) Η μόνη εξαίρεση είναι ο Σ.Δ. όπου η θεραπεία ξεκινά σε ΔΑΠ πάνω από 85 mm Hg.

ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΟΡΙΑ, ΠΟΙΑ ΠΙΕΣΗ ΑΦΟΡΟΥΝ;

Οι μετρήσεις αυτές είναι μετρήσεις που γίνονται στο ιατρείο και αποτελούν το μέσο όρο από δύο τουλάχιστον μετρήσεις, με διαφορά ενός λεπτού, σε δύο τουλάχιστον επισκέψεις σε διάστημα ημερών.

Αυτά για τα όρια έναρξης της θεραπείας της Υπέρτασης, μέχρι να εκδοθούν νέες οδηγίες γι’ αυτήν.

Βιβλιογραφία

• Hypertension 2013: 31; 1281-1357. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Mancia G. et al.
• 2014: 311; 507-520. 2014 Evidence-Based Guideline for the management of high blood pressure in Adults. The eighth Joint National Committee (JNC 8).
• Ann Intern Med. 2014: 160(7); 499-503 The minority View. Evidence supporting a systolic blood pressure of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older.
• JACC 2014: 64; 794-796. Optimal blood pressure targets in older adults: How low is low enough?