Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ
Ενημερώθηκε στις 25/12/2021
Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο– έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).
O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.
Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.
Αν μια εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).
Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.
ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ
# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί αυτή άμεσα.
# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.
# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).
# Σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.
Η ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
1) Α) Χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους υποδορίως (LMWH).
[Ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) θα χορηγηθεί (αντί της LMWH) σε αιμοδυναμική αστάθεια ή σε κάθαρση κρεατινίνης < 15 – 30 mL/min ή σε πολύ μεγάλη παχυσαρκία.]
# Αν γίνει χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά ενδοφλέβια ηπαρίνη ή LMWH.
(Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).
Επίσης χορηγούνται οξυγόνο, φυσιολογικός ορρός <500 ml i.v κλπ.
Β) Μετά τη σταθεροποίηση, διενεργείται αξονική τομογραφία θώρακα με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CTPA) για επιβεβαίωση της ΡΕ.
Γ) Αν υπάρχει υπόταση (< 90 mm Hg) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος, γίνεται θρομβόλυση εντός 48 ωρών από την έναρξη συμπτωμάτων. Θρομβόλυση διενεργείται και σε επιδείνωση του ασθενούς. Αλλιώς απαγορεύεται η συστηματική θρομβόλυση
[Σε αντένδειξη της θρομβόλυσης (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.]
Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η στρατηγική για την ΡΕ, ανάλογα με τον κίνδυνο της
Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ο διαγνωστικός- θεραπευτικός αλγόριθμος σε όσους υπάρχει υποψία ΡΕ, αλλά δεν έχουν αιμοδυναμική αστάθεια
[Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή).]
2) Μετά τις πρώτες 5 μέρες, χορηγείται ένα από τα NOACs (νέα αντιπηκτικά), ενώ σε καρκίνο και ιδίως στον καρκίνο του γαστρεντερικού, συνεχίζεται η χορήγηση LMWH.
# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.
# Μετά το εξιτήριο θα χρειαστούν επανέλεγχοι για πιθανότητα επαναθρομβώσεως- επανεμβολής, για αιμορραγικές επιπλοκές, για πιθανή CTEPH κλπ.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟ
# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι τουλάχιστον 3 μήνες, σε όλους με ΡΕ.
# Αν είναι πρώτο επεισόδιο ΡΕ και αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι έντονη παροδική αιτία, στους 3 μήνες σταματά η αντιπηκτική θεραπεία (π.χ. κάταγμα / εγχείρηση με γενική αναισθησία > 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο >3 μέρες).
# Η αντιπηκτική θεραπεία θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής [μετά τους 6 μήνες η Apixaban και η Rivaroxaban χορηγούνται σε μειωμένες δόσεις (2.5 mg x2 η πρώτη / 10 mg x1 η δεύτερη)]:
A) 1) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, δεν μπορεί να βρεθεί.
2) Αν η αιτία επιμένει.
3) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, είναι ήπια παροδική (π.χ. μικρή εγχείρηση με γενική αναισθησία < 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο < 3 μέρες ή κλινήρης στο σπίτι > 2 μέρες / λήψη οιστρογόνων ή αντισυλληπτικών /εγκυμοσύνη ή λοχεία / τραύμα ποδιού χωρίς κάταγμα / πολύωρη πτήση κλπ.) ή ήπια παρατεταμένη (π.χ. φλεγμονώδης νόσος του εντέρου / ενεργή αυτοάνοση πάθηση κλπ.)
4) Σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο [σ’ αυτό θα δοθεί Sintrom, αντί για NOAC].
[Επίσης συχνά χρειάζεται απεριόριστη χορήγηση αντιπηκτικού και σε θρομβοφιλίες (π.χ. έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)]
B) Αν υπάρξει νέο επεισόδιο ΡΕ ή DVT (που δεν σχετίζεται με έντονη παροδική αιτία).
# Θα πρέπει να ελέγχεται συχνά η ηπατική και νεφρική λειτουργία όπως και ο κίνδυνος αιμορραγίας στη διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας.
# Αν για οποιαδήποτε αιτία δεν μπορεί να δοθεί αντιπηκτικό μετά τους 6 μήνες, τότε θα δοθεί Ασπιρίνη ή Sulodexide (Aterina).
Πίνακας παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης μακροχρόνια
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ
Σε ασθενή με ΡΕ και ενεργό καρκίνο χορηγείται αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 6μήνου, με LMWH χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής, εκτός και αν ο καρκίνος θεραπευτεί.
# Μπορεί να δοθεί Apixaban ή Rivaroxaban (αντί για LMWH) αν δεν υπάρχει καρκίνος του γαστρεντερικού.
ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ
Μόλις εμφανιστεί ο ασθενής με την υποψία της ΡΕ, αυτός πρέπει να σταθεροποιηθεί (με χορήγηση Οξυγόνου, με μικρή ποσότητα ενδοφλέβιων υγρών κλπ.) ενώ ταυτόχρονα γίνεται ο διαγνωστικός έλεγχος για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.
Σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο (VTE), χορηγούνται αντιπηκτικά για να μην ξαναδημιουργηθεί θρόμβωση και να μην επεκταθεί ο θρόμβος που ήδη υπάρχει.
Σε μαζική Πνευμονική Εμβολή με υπόταση (συστολική πίεση κάτω από 90 mm Hg) και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, επιπλέον του αντιπηκτικού χορηγείται και θρομβολυτικό φάρμακο ενδοφλέβια, για τη διάλυση του επικίνδυνου για τη ζωή θρόμβου (πρωτογενής θρομβόλυση).
Στη μαζική (υψηλού κινδύνου) ΡΕ, αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος, αντί για ενδοφλέβια θρομβόλυση, μπορεί να επιχειρηθεί διάλυση και αναρρόφηση του θρόμβου με καθετήρα μηχανικά, με ή χωρίς τοπική χορήγηση θρομβολυτικού (εμβολεκτομή).
Για την πρόγνωση της βαρύτητας της ΡΕ και της θνητότητας των 30 ημερών που θα προκληθεί από αυτήν, χρησιμοποιούνται ο Δείκτης PESI ή ο δείκτης sPESI. (δες το άρθρο «η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής»).
Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας κυμαίνεται από 3 μήνες (το ελάχιστον) ως και την επ’ αόριστον χορήγηση της.
Η απόφαση για τη συνέχιση του αντιπηκτικού ή τη διακοπή του στο 3μηνο, εξαρτάται από 2 παράγοντες: Κυρίως τον κίνδυνο επανάληψης της VTE και τον κίνδυνο αιμορραγίας.
Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE εξαρτάται: α) από το αν η αιτία της θρόμβωσης ήταν προσωρινή- προκλητή ή αν αυτή δημιουργήθηκε απρόκλητα, β) από τη θέση της DVT (πάνω ή κάτω από το γόνατο), γ) από το αν αυτή ήταν πρώτη ή δεύτερη VTE και δ) από τις άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς.
# Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός αν η αιτία που την προκάλεσε είναι πρόσκαιρη-παροδική– προκλητή ή αν είναι η πρώτη απρόκλητη DVT κάτω από το γόνατο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας είναι 3 μήνες (ή και περισσότερο αν η πρόσκαιρη αιτία επιμένει).
Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE σε 1 χρόνο εξαρτάται από την αιτία της. Αν η VTE προκλήθηκε από εγχείρηση είναι 0.6%. Αν προκλήθηκε από άλλη παροδική αιτία είναι 3%. Σε απρόκλητη (ιδιοπαθή) είναι 6%. Σε ενεργό καρκίνο είναι 15%.
Οι περιπτώσεις που η αιτία της VTE είναι παροδική- προκλητή, είναι:
Αν αυτή προκλήθηκε από μεγάλο τραύμα, από εγχείρηση, από κάταγμα ποδιού, από τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, από αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, από νοσηλεία στο προηγούμενο 3μηνο για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα, από μετάγγιση αίματος, από αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, από λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), από ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, από εγκυμοσύνη (τρίτο τρίμηνο και 6 εβδομάδες μετά), από αντισυλληπτικά, από κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, από πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο κλπ.
# Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται με το score HAS-BLED.
Όταν κάποιος βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία, ο κίνδυνος του για αιμορραγία είναι χαμηλός (0.8% / έτος) αν δεν υπάρχουν παράγοντες αιμορραγίας, μέτριος (1.6% / έτος) αν υπάρχει 1 παράγοντας κινδύνου και ψηλός (> 6.5% / έτος) αν υπάρχουν 2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου.
# Σε οποιαδήποτε περίπτωση η VTE δημιουργείται από μη προσωρινή- απρόκλητη αιτία όπως ο ενεργός καρκίνος ή άλλες μόνιμες παθήσεις, ή από άγνωστη αιτία, ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος και η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται παρατεταμένα, ίσως επ’ αόριστον, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.
Επίσης παρατεταμένα αντιπηκτικό χορηγείται, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, σε περίπτωση 2ης απρόκλητης VTE.
Για να χορηγηθεί παρατεταμένα το αντιπηκτικό, απαιτείται ο κίνδυνος αιμορραγίας να είναι μικρός και είναι πιθανότερη η αόριστη χορήγηση, αν έγινε ΡΕ (αντί μόνο DVT), αν ο ασθενής είναι άντρας και αν 1 μήνα μετά από τη διακοπή του αντιπηκτικού, διενεργηθεί η εξέταση του δείκτη θρομβογένεσης D–dimer και αυτός βρεθεί αυξημένος.
(Η τιμή που θεωρείται αυξημένο το D-dimer είναι ανάλογη με την ηλικία, ώστε να μην υπάρχουν πολλές ψεύτικες διαγνώσεις ΡΕ.
Αυξημένος θεωρείται ο D-dimer σε τιμή πάνω από 500 ng/mL για ηλικία ως 50 ετών. Για ηλικία 60 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 600 ng/mL, σε ηλικία 70 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 700 ng/mL κλπ.)
Τα αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται σε VTE είναι:
α) το Sintrom (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ- Vitamin K Antagonist– VKA),
β) τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis/ Εdoxaban – Lixiana) και
γ) η ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) ή η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) ή η Fondaparinux (Arixtra).
# Αρχικά και για 7 περίπου μέρες, χορηγείται παρεντερικά Ηπαρίνη ή LMWH (π.χ, Enoxaparin- Clexane) ή Fondaparinux (Arixtra) μόνο αν είναι να χορηγηθεί Sintrom ή από τα NOACs η Dabigatran (Pradaxa) ή η Εdoxaban (Lixiana). Στην περίπτωση του Sintrom, γίνεται επικάλυψη μέχρι το INR να φτάσει στο 2.
# Σε χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά παρεντερική ηπαρίνη ή LMWH. (Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).
Ειδικότερα, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες (2016) του Αμερικανικού Κολεγίου Γιατρών Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP) και άλλους ειδικούς στη θεραπεία της VTE που δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό CHEST:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ VTE
Ι) ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ
Σε VTE, για να μην ξαναγίνει (ή επεκταθεί) θρόμβος, χορηγούνται αντιπηκτικά.
Α) Aν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.
Β) Aν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.
Γ) Σε εγγύς (πάνω από γόνατο) ή περιφερική (δες Θ1) DVT ή ΡΕ που προκαλείται από εγχείρηση ή από άλλη παροδική αιτία, χορηγείται 3μηνη θεραπεία.
Δ) Σε απρόκλητη DVT ή ΡΕ χορηγείται τουλάχιστον 3μηνη θεραπεία. (Αξιολογείται στο 3μηνο το όφελος και η ζημιά για εκτίμηση παράτασης της).
Ε1) Αν είναι η πρώτη απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ ή η δεύτερη απρόκλητη VTE (άσχετα από εγγύς ή άπω DVT) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος συνιστάται συνέχιση της αντιπηκτικής θεραπείας πέραν του 3μήνου, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής.
Ε2) Αν στις ανωτέρω περιπτώσεις ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος συνιστάται 3μηνη θεραπεία.
Ζ) Σε ενεργό καρκίνο και DVT ποδιού ή ΡΕ, χορηγείται παρατεταμένη, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αντιπηκτική θεραπεία, ακόμη και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος. (Ανά 6μηνο-12μηνο γίνεται απαναξιολόγηση).
http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf
Η) Σε απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ, αμέσως μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας (όποτε και αν γίνει) χορηγείται Ασπιρίνη εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη γι’ αυτήν.
Η Ασπιρίνη δεν είναι εναλλακτική στην Αντιπηκτική θεραπεία σε ανθρώπους με παρατεταμένη θεραπεία.
Θ1) Σε οξεία μεμονωμένη (χωρίς ΡΕ) περιφερική (κάτω από το γόνατο) DVT αν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού (σε βαρειά συμπτώματα ή αν υπάρχουν παράγοντες για επέκταση* του θρόμβου προς τον μηρό), αυτό χορηγείται για 3 μήνες.
(* Μεγάλη αύξηση του D-dimer, εκτεταμένη θρόμβωση, δεν υπάρχει αναστρέψιμος παράγοντας που να την προκάλεσε, υπάρχει ενεργός καρκίνος, υπάρχει ιστορικό VTE, η θρόμβωση είναι κοντά στις εγγύς φλέβες, υπάρχει COVID-19, είναι ενδο-νοσοκομειακός ασθενής κλπ.)
Παράγοντες που ευνοούν την επέκταση, είναι: το αυξημένο D-dimer, ο θρόμβος είναι μεγάλος (> 50 χιλιοστά μήκος > 7 χιλιοστά διάμετρο) ή αφορά > 1 φλέβα, αν είναι κοντά στις εγγείς φλέβες, αν αυτός έγινε χωρίς αιτία, αν υπάρχει καρκίνος, αν έχει ξαναγίνει VTE, αν η φλέβα είναι η περονιαία ή η κνημιαία. Επίσης αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος χορηγείται αντιπηκτικό.
Θ2) Αν δεν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού, γίνεται παρακολούθηση των εν τω βάθει φλεβών για 14 μέρες. Αν ο θρόμβος επεκταθεί, ακόμη και τοπικά, χορηγείται αντιπηκτικό.
Ι) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου δεν υπάρχει λόγος αλλαγής του αντιπηκτικού. (Η Αpixaban για 3 μήνες χορηγείται σε δόση 5 mg επί 2 και για περισσότερο χρόνο, 2.5 mg επί 2)
Κ) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου πρέπει να γίνεται περιοδική επαναξιολόγηση (ίσως ανά 6μηνο) της χορήγησης του αντιπηκτικού.
Λ) Γενικά χρειάζεται Ενημέρωση του ασθενούς για το όφελος και την πιθανή ζημιά και συναπόφαση.
Μ) Οι ασθενείς με ΡΕ, χαμηλού κινδύνου (PESI κατηγορία I or II και sPESI κατηγορία 0), πιθανόν να πάρουν νωρίς εξιτήριο μετά το πρώτο 5-7ήμερο και να συνεχίσουν τη θεραπεία στο σπίτι.
Ν) Σε ΡΕ σε έγκυο, προτιμάται μια LMWH.
Ξ1) Όποιος μπορεί να πάρει αντιπηκτικό δεν πρέπει να έχει Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα.
Ξ2) Ανακτήσιμο Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα τοποθετείται σε όσους απαγορεύεται η αντιπηκτική θεραπεία λόγω μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου.
Ο) Σε DVT δεν χρησιμοποιούνται ελαστικές κάλτσες, εκτός των περιπτώσεων που έχουν έντονα συμπτώματα (π.χ. οξύ πόνο).
Π1) Σε περιφερική (sub-segmental) ΡΕ (SSPE), αν δεν υπάρχει εγγύς DVT και ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός, γίνεται μόνο περιοδική παρακολούθηση με πιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών και στα δυο πόδια.
Π2) Χορηγείται αντιπηκτικό στην ανωτέρω περίπτωση, αν ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος: σε απρόκλητη ΡΕ, σε ενεργό καρκίνο, σε μειωμένη κινητικότητα, αν τα έμβολα είναι πολλαπλά, αν υπάρχουν συμπτώματα, αν υπάρχει χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική πάθηση, αν υπάρχει αυξημένη αρχική κλινική πιθανότητα ΡΕ, αν είναι αυξημένο το D-dimer και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός.
Περιφερική, sub-segmental, εμβολή στον δεξιό μέσο λοβό και αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα.
Ρ) Σε επανάληψη της VTE, ενώ βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία συνιστάται χορήγηση LMWH τουλάχιστον προσωρινά, για 1 μήνα και έλεγχος για πιθανό αδιάγνωστο καρκίνο. Αν ήδη έπαιρνε LMWH, συνιστάται αύξηση της δόσης της κατά 25%.
Σ) Σε ασθενείς με οξεία εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα του άνω άκρου (UE-DVT) που αφορά την μασχαλιαία φλέβα και κεντρικότερα, συνιστάται αντιπηκτική θεραπεία. (Αν αναμένεται επιπλέον όφελος με μικρό μόνο κίνδυνο αιμορραγίας, ίσως χρειάζεται και θρομβολυτική θεραπεία.)
Τ) Σε ορισμένους ασθενείς (όπως επιλέγονται από ομάδα ειδικών) με χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH), συνιστάται χειρουργική Θρομβοενδαρτηρεκτομή.
ΙΙ) ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ
Α) Σε μαζική ΡΕ (υψηλού κινδύνου) με υπόταση (συστολική πίεση < 90 mm Hg διαρκείας > 15 λεπτών) ή shock συνιστάται πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος. Αυτή πρέπει να γίνει άμεσα, μόλις γίνει η διάγνωση της μαζικής ΡΕ.
Η ενδοφλέβια θρομβόλυση θα γίνει με rtPA (ανασυνδυασμένος ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου) π.χ. Αlteplase (100 mg), Reteplase ή Tenecteplase (40 mg)
Β) Η πρωτογενής ενδοφλέβια Θρομβόλυση σε όσους έχουν μέσο προς υψηλό κίνδυνο, δυστυχώς παρουσιάζει περισσότερη ζημιά (αιμορραγίες), συγκριτικά με το όφελος (μείωση θνητότητας στις 30 μέρες).
Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο αν γίνει θρομβόλυση (επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής) μειώνεται ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες (0.8% σε απόλυτη τιμή), αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες. Οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097
Γι’ αυτό τον λόγω είναι καλύτερα να μην γίνει πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση σ’ αυτή την κατηγορία ή ίσως το θρομβολυτικό να χορηγηθεί στη μισή δόση (οι προκαταρκτικές αποδείξεις είναι ασθενείς / προς το παρόν δεν υπάρχει ένδειξη) ή να γίνει χορήγηση του θρομβολυτικού, τοπικά στο σημείο του θρόμβου, μέσω καθετήρα (π.χ. 10–20 mg rtPA).
Γ) Αν δεν υπάρχει υπόταση αλλά βαρειά εικόνα και επιπλέον υπάρξει επιδείνωση (συμπτωμάτων, ζωτικών σημείων, καρδιακών δεικτών, κορεσμός Οξυγόνου στο αίμα) θα χρειαστεί ενδοφλέβια θρομβόλυση διάσωσης, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός. Η παρακολούθηση για τυχόν επιδείνωση και ενώ είναι σε παρεντερική ηπαρίνη, θα διαρκέσει για τουλάχιστον 72 ώρες.
ΟΙ ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Οι απόλυτες αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: Προηγούμενη ενδοκρανιακή αιμορραγία, γνωστή πάθηση των ενδοκράνιων αγγείων, γνωστός καρκίνος στον εγκέφαλο, ισχαιμικό εγκεφαλικό προηγούμενου 3μήνου, σε υποψία διαχωρισμού της αορτής, αιμορραγική διάθεση, πρόσφατη εγχείρηση στον εγκέφαλο ή τη σπονδυλική στήλη, πρόσφατο τραύμα στο κεφάλι με κάταγμα ή βλάβη εγκεφάλου.
ΟΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
Οι σχετικές αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: ηλικία >75, εγκυμοσύνη, χρήση αντιπηκτικού, πάνω από 10 λεπτά ανάνηψη, εσωτερική αιμορραγία του τελευταίου μήνα, βαρειά αρρύθμιστη υπέρταση (ΣΑΠ >180/ή ΔΑΠ >110), μεγάλη εγχείρηση των τελευταίων 21 ημερών, Ισχαιμικό εγκεφαλικό παλαιότερο των 3 μηνών, άνοια.
ΙΙΙ) ΕΜΒΟΛΕΚΤΟΜΗ- ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
Σε ασθενείς με οξεία ΡΕ που κινδυνεύει η ζωή τους (με υπόταση ή shock) και μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας, όπου απαγορεύεται να γίνει ενδοφλέβια θρομβόλυση, συνιστάται κερματισμός και αναρρόφηση (εμβολεκτομή) του θρόμβου με καθετήρα, με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση.
# Επίσης στις ανωτέρω περιπτώσεις η εμβολεκτομή με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση μπορεί να γίνει σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης.
Οι μέθοδοι με καθετήρα χωρίζονται σε αυτές με τοπική θρομβόλυση (π.χ. θρομβόλυση υποβοηθούμενη από υπερήχους) και σε αυτές χωρίς τοπική θρομβόλυση (σε περιπτώσεις που απαγορεύεται η χρησιμοποίηση ακόμη και τοπικά χορηγούμενου θρομβολυτικού).
Πιο πάνω φαίνεται καθετήρας που υποβοηθά την τοπική θρομβόλυση με υπερήχους.
Οι τελευταίες είναι η ρεολυτική εμβολεκτομή, η περιστροφική εμβολεκτομή, η εμβολεκτομή με αναρρόφηση κλπ.
Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής υψηλού κινδύνου.
Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής μέτριου ή χαμηλού κινδύνου.
Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την παρακολούθηση μετά το εξιτήριο (του επιζώντα πνευμονικής εμβολής).
Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πιθανότητα ξαναδημιουργίας ΡΕ.
ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ DVT ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ
Πρόσφατα είχαμε νέες οδηγίες για την DVT από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.
Σ’ αυτές μεταξύ των άλλων αναφέρονται:
Για το αν θα συνεχιστεί η αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 3μήνου- 6μήνου λαμβάνεται υπ’ όψιν το όφελος και ο κίνδυνος ξεχωριστά του κάθε ανθρώπου.
Αν διακοπεί η θεραπεία, διενεργείται φλεβικό υπερηχογράφημα, για μελλοντική σύγκριση.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί άμεσα.
# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.
# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).
# Αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας, σχεδόν σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.
# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι 3 μήνες αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι συγκεκριμένη και παροδική.
# Η αντιπηκτική θεραπεία θα διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν η αιτία που την προκάλεσε είναι άγνωστη ή είναι ενεργός καρκίνος ή άλλη μόνιμη πάθηση και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.
# Σε μαζική ή ψηλού κινδύνου ΡΕ (με υπόταση) όπου κινδυνεύει η ζωή, θα χορηγηθεί επιπλέον και ενδοφλέβια θρομβόλυση (αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).
# Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή).
# Σε αντένδειξη (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.
# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική 5-7ήμερη νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.
Η θεραπεία της ΡΕ συνεχίζει να εξελίσσεται. Μέχρι να ακολουθήσουν νέες οδηγίες ισχύουν οι ανωτέρω οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Γιατρών του Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP).
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01507-5/fulltext
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627998
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097
http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf
http://www.bloodjournal.org/content/123/12/1794?sso-checked=true
