O ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΤΟΥ ΔΕΜΑΤΙΟΥ ΤΟΥ HIS (LBBB)

- Αναρτήθηκε στις : 01/05/2017 από Πισσαρίδης Κώστας

Ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους του δεματίου του His (LBBB) είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος μέσα από αυτό προς την αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διέγερση και η σύσπαση της από το ηλεκτρικό ρεύμα (αντί να συμβαίνει ταυτόχρονα με τη δεξιά κοιλία).

Στο LBBB, ο ηλεκτρισμός (οι διαδοχικές εκπολώσεις) κατεβαίνει προς τις κοιλίες μόνο από το δεξιό σκέλος του δεματίου του His, συσπά αρχικά την δεξιά κοιλία και μετά περνά στην αριστερή κοιλία μέσω των μυϊκών κυττάρων του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (αυτό συσπάται πρώτα και ακολουθεί με καθυστέρηση περίπου 100 ms το πλάγιο τοίχωμα της).

Στο LBBB υπάρχουν δυο ασυγχρονισμοί (ηλεκτρομηχανικές καθυστερήσεις). α) Ο ασυγχρονισμός της σύσπασης δεξιάς και αριστερής κοιλίας και β) ο ασυγχρονισμός στη σύσπαση των τοιχωμάτων της ίδιας της αριστερής κοιλίας. Το αποτέλεσμα είναι η μειωμένη εκτόξευση αίματος από την αριστερή κοιλία προς την αορτή, προς το σώμα.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ LBBB ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Το LBBB υπάρχει στο 2.5% των ανθρώπων άνω των 55 ετών. Ανευρίσκεται στο 6% όσων είναι ηλικίας >80 και σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια φτάνει στο 30%.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ LBBB

Το LBBB από μόνο δεν προκαλεί σημαντικά συμπτώματα, παρουσιάζονται όμως τα συμπτώματα της πάθησης που το προκαλεί.

Αν υπάρχει συγκοπή και LBBB υπάρχει περίπου 50% πιθανότητα αυτή να είναι καρδιακής αιτιολογίας (παροδικός πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός).

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΥ LBBB

Ο κίνδυνος θανάτου σε άνθρωπο που δεν έχει καρδιακή πάθηση και το LBBB του προϋπάρχει από χρόνια, είναι αυξημένος κατά 30%.

Όμως σε ανθρώπους > 44 ετών που πρωτοπαρουσιάζουν LBBB, ο κίνδυνος θανάτου τους 10πλασιάζεται.

Από τη μελέτη του Framingham (πολίχνη στις Η.Π.Α. όπου οι κάτοικοι παρακολουθούνται από το 1948) φάνηκε ότι από την ημερομηνία της ανακάλυψης του LBBB η καρδιαγγειακή θνητότητα ήταν αυξημένη κατά 50% στη 10ετία.

Στα επόμενα 18 χρόνια από την ανακάλυψη του LBBB, το 90% των ανθρώπων παρουσίασε καρδιαγγειακή πάθηση, κυρίως στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια (το LBBB μπορεί να επιδεινώσει καρδιακή ανεπάρκεια ή μπορεί και να προκληθεί εξ’ αιτίας της).

Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι αν ο άξονας του LBBB είναι αριστερότερος από τις -30 μοίρες η πρόγνωση είναι χειρότερη και πιθανώς σχετίζεται με περισσότερο ουλώδη ιστό στο μυοκάρδιο.

Η AITIOΛΟΓIA ΤΟΥ LBBB

Υπ’ όψιν ότι σχεδόν πάντα υπάρχει υποκείμενη πάθηση σ’ αυτό, συνήθως αρτηριακή υπέρταση, ισχαιμία, έμφραγμα, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδίτιδα, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, εκφύλιση-ίνωση (Νόσος του Lenegre), μυοκαρδίτιδα, συγγενείς καρδιοπάθειες κ.λ.π. όμως μπορεί να έχει υπερκαλιαιμία ή τοξική δράση Δακτυλίτιδας.

Όσο αυξάνεται η ηλικία, τόσο αυξάνεται και η συχνότητα του λόγω εκφύλισης και λόγω αύξησης ορισμένων παθήσεων π.χ. της υπέρτασης.

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΜΕ ΤΟ LBBB

Όποιος άνθρωπος έχει LBBB, πρέπει να ελεγχθεί για υποκείμενη καρδιοπάθεια με υπερηχοκαρδιογράφημα και σε όποιον υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου (έχει παράγοντες κινδύνου ή στηθαγχικά ενοχλήματα) επιπλέον πρέπει να ελεγχθεί με σπιθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή αξονική στεφανιογραφία).

Αν με το LBBB συνυπάρχει και 1^ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, χρειάζεται η διενέργεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης.

Αν υπάρξει ανεξήγητη συγκοπή, επίσης θα γίνει ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS). Aν το διάστημα HV είναι κάτω από 70 ms, θα τοποθετηθεί υποδόριο μακροχρόνιο καταγραφικό (ILR).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ LBBB

Η διάγνωση του γίνεται από το ΗΚΓφημα. Τα κυριότερα ΗΚΓφικά ευρήματα- κριτήρια του LBBB είναι:

1) η διάρκεια του QRS είναι πάνω από 120 ms (στο ατελές LBBB διαρκεί μεταξύ 110 και 120 ms).

2) στην δεξιά προκάρδια απαγωγή V1 η μορφολογία του QRS, είναι του τύπου QS ή τύπου rS

3) στις αριστερές απαγωγές V5, V6 και Ι:

α) δεν υπάρχει κύμα q

β) το κύμα R διαρκεί πάνω από 60 ms με διπλή συνήθως κορυφή τύπου Μ (η πρώτη κορυφή αντιστοιχεί στην εκπόλωση της δεξιάς κοιλίας και η δεύτερη κορυφή στην εκπόλωση της αριστερής κοιλίας).

4) το κύμα SΤ και το κύμα Τ (της επαναπόλωσης) κατευθύνονται αντίθετα από το QRS (αν κατευθύνονται προς ίδια κατεύθυνση πιθανώς υπάρχει έμφραγμα ή ισχαιμία).

5) ο ηλεκτρικός άξονας είναι αριστερός.

ΤΟ LBBB ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

H εκπόλωση και σύσπαση της αριστερής κοιλίας δεν ακολουθεί την προγραμματισμένη φυσιολογική σειρά, δεν είναι συντονισμένη η σύσπαση, γιατί ξεκινά μόνο από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα (αντί από όλα ταυτόχρονα τα τοιχώματα της), έτσι δεν υπάρχει η αναμενόμενη βέλτιστη λειτουργία της.

Λόγω καθυστέρησης στη σύσπαση του οπισθίου θηλοειδούς μυός, δεν υπάρχει ταυτόχρονη σύγκλειση των δυο γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας οπότε έχουμε μικρού βαθμού ανεπάρκεια της.

Έτσι στο LBBB η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μαζί με την μείωση του χρόνου εξωθήσεως κατά 13% του αίματος προς την αορτή και τη μείωση του κλάσματος εξωθήσεως κατά 15% (το ποσοστό της μείωσης του όγκου της αριστερής κοιλίας) μειώνουν τον όγκο παλμού (το εκτοξευόμενο αίμα σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας) και μεταβάλλουν τη γεωμετρία της αριστερής κοιλίας.

https://cardiovascularultrasound.biomedcentral.com/articles/10.1186/1476-7120-6-39

Υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη 4 κοιλοτήτων.

Αριστερά, χωρίς LBBB (το 4 αντιστοιχεί στον χρόνο εξώθησης της αριστερής κοιλίας). Δεξιά, με LBBB, χωρίς ισχαιμική ή διατατική καρδιοπάθεια.

ΤΟ LBBB ΔΗΜΙΟΥΡΓΕΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ

Α) Όταν υπάρχει το LBBB σε κάποιον άνθρωπο, δυστυχώς ο καρδιολόγος δεν μπορεί να δει αν υπάρχει ισχαιμία (μείωση της προσφοράς αίματος μετά από στένωση στεφανιαίας αρτηρίας) με δοκιμασία κοπώσεως, οπότε χρειάζεται η διενέργεια είτε σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου είτε αξονικής στεφανιογραφίας.

Β) Όταν προϋπάρχει LBBB, δυστυχώς δύσκολα φαίνεται άμεσα υπάρχον έμφραγμα (STEMI ή ΝSTEMI), στο ΗΚΓφημα ανθρώπου που προσέρχεται με πόνο στον θώρακα.

Περίπου 3% όσων έχουν έμφραγμα (STEMI+NSTEMI) έχουν και LBBB. Περίπου το 0.8% έχουν STEMI (μεγάλης έκτασης σε όλο το πάχος του προσθίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας) που χρειάζεται επείγουσα στεφανιογραφία ή/ και θρομβόλυση.

Το πρόβλημα είναι ότι δεν γνωρίζουμε αν το LBBB που βλέπουμε προϋπήρχε (π.χ. από εκφύλιση του αριστερού δεματίου του His) ή αν προκλήθηκε από εξελισσόμενο εκτεταμένο πρόσθιο- προσθιοδιαφραγματικό οξύ έμφραγμα STEMI.

Για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος STEMI αν υπάρχει ταυτόχρονα LBBB, υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ LBBB

Η θεραπεία του είναι η θεραπεία της υποκείμενης πάθησης.

Όμως σε ορισμένες περιπτώσεις θα χρειαστεί τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη ή αμφικοιλιακής βηματοδότησης (με ή χωρίς απινιδωτή).

α) Σε ορισμένες περιπτώσεις Καρδιακής Ανεπάρκειας τοποθετείται αμφικοιλιακός βηματοδότης για να συγχρονίσει την σύσπαση της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας και επιπλέον να συγχρονίσει τη σύσπαση της αριστερής κοιλίας (να υπάρξει ταυτόχρονη σύσπαση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με το πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας).

i) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms(για τους άντρες καλύτερα > 140 ms) και ταυτόχρονα έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 35% (παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία) και βρίσκονται σε φλεβοκομβικό ρυθμό, συνιστάται αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT) εφ’ όσον είναι συμπτωματικοί ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου.

ii) Σε LBBB με συγκοπτικό επεισόδιο και κλάσμα εξωθήσεως < 35% τοποθετείται αμφικοιλιακός βηματοδότης με απινιδωτή (CRT–D).

β) Σε εναλλασσόμενο LBBB με RΒΒΒ τοποθετείται βηματοδότης (ακόμη και αν δεν υπάρχει συγκοπτικό επεισόδιο). (Το ίδιο ισχύει αν υπάρχει μόνιμο RΒΒΒ και ταυτόχρονα εναλλάσσεται είτε αριστερός πρόσθιος ημιαποκλεισμός είτε αριστερός οπίσθιος ημιαποκλεισμός.)

γ) Σε LBBB και συγκοπή τοποθετείται βηματοδότης αν βρεθεί στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) το ΗV ≥70 ms.

Σε ασυμπτωματικό άνθρωπο με LBBB, δεν συνιστάται η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη εκτός της περίπτωσης που αναφέρεται πιο πάνω (μόνο το 1.5% ανά έτος, παρουσιάζει πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό).

δ) Ίσως χρειαστεί βηματοδότης σε ηλικιωμένους με LBBB και ανεξήγητη συγκοπή (μετά από όλο τον προβλεπόμενο έλεγχο) αν ή δεν υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα στη συγκοπή ή αν αυτή έγινε με ξαπλωμένο άνθρωπο ή κατά τη διάρκεια προσπάθειας.

TA ΝΕΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ LBBB, ΣΕ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ/ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Πρόσφατα προτάθηκε ότι σε ύπαρξη υπερτροφίας ή διάτασης της αριστερής κοιλίας, είναι καλύτερα (αντί για εύρος- διάρκεια QRS > 120 ms), να υπάρχει για τους άντρες το κριτήριο το εύρος του QRS να είναι > 140 ms και για τις γυναίκες > 130 ms, ώστε να διαγνωστεί το LBBB.

Επιπλέον πρέπει να υπάρχει οδόντωση στο μέσον του QRS, σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές.

Έτσι αυξάνεται η ειδικότητα της διάγνωσης του στο 100% (δηλαδή να έχουμε απόλυτη σιγουριά ότι πράγματι υπάρχει LBBB).

Το 30% περίπου όσον διαγιγνώσκονται ότι έχουν LBBB με τα ισχύοντα κριτήρια πιθανότατα έχουν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με αριστερό πρόσθιο ημιαποκλεισμό ή επιβραδυμένη ενδοκοιλιακή αγωγή.

Σε αυτούς λείπει η αρχική ηλεκτρική κίνηση (εκπόλωση) από δεξιά προς τα αριστερά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα που είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση του LBBB.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (LBBB) δημιουργείται λόγω μη διόδου του ηλεκτρικού ρεύματος από αυτό, με αποτέλεσμα η αριστερή κοιλία να εκτοξεύει λιγότερο αίμα για τις ανάγκες του σώματος.

Αυτό συμβαίνει λόγω της ετεροχρονισμένης σύσπασης της, από τα δεξιά προς τα αριστερά, και της μη συγχρονισμένης σύσπασης των τοιχωμάτων της.

Το LBBB σχεδόν πάντα οφείλεται σε υποκείμενη πάθηση, αυξάνει δε τον κίνδυνο θανάτου και προκαλεί ή/και επιδεινώνει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Δυστυχώς η ύπαρξη του δημιουργεί διαγνωστικά προβλήματα στον γιατρό αν πρέπει να διαγνώσει σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή οξύ Έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η θεραπεία του είναι η θεραπεία της υποκείμενης πάθησης και σε ορισμένες περιπτώσεις θα χρειαστεί να τοποθετηθεί μόνιμος βηματοδότης ή αμφικοιλιακή βηματοδότηση.