TAVI (ή TAVR) ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ

- Αναρτήθηκε στις : 01/12/2015 από Πισσαρίδης Κώστας

Ενημερώθηκε στις 19/3/2019

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια στις αναπτυγμένες χώρες.

Μερικοί ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας χρειάζονται εγχείρηση, για αντικατάστασή της με τεχνητή βαλβίδα.

Όμως σε ορισμένους ασθενείς μεγάλης ηλικίας η χειρουργική θνητότητα στην εγχείρηση (SAVR)είναι ψηλή.

Έτσι άρχισε να τοποθετείται πάνω στην βαρειά στενωμένη αορτική βαλβίδα, μια εκπτυσσόμενη τεχνητή βαλβίδα που μπαίνει μέσω καθετήρα, από τη μηριαία αρτηρία (η τοποθέτηση μέσω του θώρακα δεν συνιστάται πια).

Η μέθοδος ονομάζεται TAVR στις ΗΠΑ (TAVI στην Ευρώπη) και χρησιμοποιείται σε βαρειά συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας αντί της εγχείρησης, σε ανθρώπους >75 ετών, αν η χειρουργική θνητότητα εκτιμάται >4%.

Ο ανωτέρω πίνακας αναφέρει πότε προτιμάται η εγχείρηση (SAVR) και πότε προτιμάται η TAVI (TAVR). Συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2017)

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039

Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη (SURTAVI trial) που επιδοτήθηκε από τη εταιρία Medtronic, η μέθοδος δοκιμάστηκε και σε συμπτωματικούς ασθενείς μέσου όρου ηλικίας 80 ετών με χειρουργική θνητότητα βάσει του STS score 4.5%.

Τα αποτελέσματα της 2ετίας ήταν παρόμοια με της εγχείρησης ανοικτής καρδιάς (θάνατος + σημαντικό εγκεφαλικό, περίπου 13%).

[Η TAVR είχε περισσότερα περιστατικά υπολειπόμενης αορτικής ανεπάρκειας και αυξημένη ανάγκη για τοποθέτηση βηματοδότη (26%).

Η SAVR (εγχείρηση) είχε περισσότερη πιθανότητα οξείας νεφρικής βλάβης, νέας κολπικής μαρμαρυγής και ανάγκης μεταγγίσεων.]

Ο σκοπός της τοποθέτησης TAVR ή TAVI είναι κυρίως η βελτίωση της ποιότητας της ζωής.

http://watchlearnlive.heart.org/CVML_Player.php?moduleSelect=replac

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843#sec3.5

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2473589

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2473588

Πρόσφατα έγιναν γνωστά τα αποτελέσματα 5ετίας της μελέτης CoreValve από τις Η.Π.Α., που αφορούν ανθρώπους 83 ετών και υψηλή χειρουργική θνητότητα 7.4%.

Σ’ αυτά είτε με την TAVR είτε με την SAVR η ολική θνητότητα (5ετίας) ήταν παρόμοια, περίπου 55% ενώ και τα μείζονα εγκεφαλικά ήταν παρόμοια περίπου 13%.

http://www.onlinejacc.org/content/72/22/2687

Η TAVR άρχισε να χρησιμοποιείται και σε ασθενείς που ο χειρουργικός κίνδυνος θανάτου τους είναι ενδιάμεσος > 4% (μελέτη SAPIEN 3).

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm517281.htm

Στο συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC) που τελείωσε χθες στη Νέα Ορλεάνη, παρουσιάστηκε η μελέτη PARTNER 3 (71 κέντρα, 1000 ασθενείς μέσης ηλικίας 73 ετών) όπου η TAVR δοκιμάστηκε και σε ανθρώπους χαμηλού χειρουργικού κινδύνου θανάτου 1.9% με τη SAVR (σύμφωνα με το STS score της Ένωσης Αμερικάνων Θωρακοχειρουργών).

Σε όσους δεν έγινε άλλη ταυτόχρονη επέμβαση για στεφανιαία νόσο (PCI ή CABG), οι θάνατοι στον 1 χρόνο ήταν 1.1% με την TAVR και 2.4% με την SAVR. Τα σημαντικά εγκεφαλικά ήταν 1.3% και 2.7% αντίστοιχα.

Παρ’ όλο που η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική, τα αποτελέσματα στον 1 χρόνο μετά από TAVR ή SAVR, έδειξαν ότι η TAVR μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε όσους έχουν μικρό χειρουργικό κίνδυνο θανάτου, 1.9% με τη SAVR.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814052

Όμως παρ’ όλη την ευκολία της, η TAVR παρουσιάζει 3 προβλήματα συγκριτικά με την SAVR: 1) Με αυτήν αυξάνεται η ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη, 2) αυξάνεται η πιθανότητα ανεπάρκειας της τεχνητής αορτικής βαλβίδας (όσο μεγαλύτερος ο βαθμός ανεπάρκειας, τόσο μεγαλύτερη η θνητότητα) και 3) υπάρχει πρόβλημα- ερώτημα για την ανθεκτικότητα της βαλβίδας της TAVR.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718393975?via%3Dihub

# Όμως ο κίνδυνος θανάτου μετά τα 3.5 χρόνια φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερος με την TAVR (ή TAVI), συγκριτικά με την εγχείρηση (SAVR).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Είναι σοφό να ακολουθούμε τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής (ESC) και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ/ACC) για το θέμα.